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山东省省直医疗保健申请表（普通） 姓 名 性别 出生日期 年 月 民族 身份证号 学 历 婚姻状况 工作单位 参加工作时间 年 月 家庭地址 联系电话 医疗保险参保情况 是（ ） 否（ ） 医疗证号 （由省保健办填写） 申请事项 □新申请 □变更工作单位 □换证 □补发 备注________________________________ 具备条件 行政干部 职 务 （级别待遇） 任职 日期 年 月 专业技术人员 职称 评定 日期 年 月 聘用 日期 年 月 荣誉称号 享受 期限 年 月至 年 月 政府津贴 证书号 申报单位意见： 人事部门盖章 年 月 日 初审意见： 年 月 日 审批意见： 签字： 年 月 日 经办人 联系电话 注：本表黑体字部分为必填项目，“具备条件”部分按符合要求选填；“联系电话”可填本人、家属、子女或身边人电话；变更事项请在备注栏详细注明。 山东省保健委员会办公会印制 山东省省直医疗保健申请表（非普通） 姓 名 性别 出生日期 年 月 民族 身份证号 学 历 婚姻状况 工作单位 参加工作时间 年 月 定点医院 医疗证号 家庭地址 联系电话 （至少两个） 申请事项 □新申请 □变更保健类别 □变更定点医院 □变更工作单位 □换证 □补发 备注________________________________ 具备条件 行政干部 职务 （级别待遇） 任职 日期 年 月 两院院士 专业类别 当选 日期 年 月 离休干部 离休日期 年 月 离休后享 受待遇 保健类别 省级 （ ） 特字 （ ） 离休 （ ） 申报单位意见： 人事部门盖章 年 月 日 有关部门意见： （盖章） 年 月 日 初审意见： 年 月 日 审批意见： 签字： 年 月 日 经办人 联系电话 注：本表黑体字部分为必填项目，“具备条件”部分按符合要求选填；申请“特字”、“离休”保健者请先到省委老干部局审核盖章；“联系电话”可填本人、家属、子女或身边人电话；变更事项请在备注栏详细注明。 山东省保健委员会办公会印制