颈动脉狭窄讲义.pptx

颈动脉狭窄 1.病例 荣永贵，男，54岁，农民。 以“咯血5天”为主诉入住我院呼吸内科，患者2年前，出现嘴角歪斜、言语不利，经查诊为“脑梗塞”现仍遗留轻微言语不利。有头晕、头痛病史，近1月来有2次晕倒史。入院后行颈部血管彩超示：双侧颈总动脉斑块形成，右侧致管腔狭窄，后转入血管外科继续治疗。 CTA显示 DSA显示 右颈动脉 左颈动脉 手术？保守？ 手术方式？？ 1.开放手术：颈动脉内膜斑块切除术（ CEA） 2.介入手术： 颈动脉支架成形植入术（CAS） ？？？ CEA与CAS的比较 CEA CAS 优点：①剥除斑块，祛除脑梗危险因素 ②直视下操作，效果确切 ③若术后出现再狭窄，可再次行CEA或CAS ④术中若各动脉阻断、开放顺序正确可有效降低脑梗发生率 ⑤手术过程简便，易掌握 优点：①微创手术 ②对不耐受开放手术或全麻的患者亦可行CAS ③术中无需阻断脑部供血 ④血管腔内治疗，对周围神经及血管无明显骚扰及损伤 ⑤随着脑保护器的应用，CAS的围术期并发症逐渐减少 缺点：①有创手术 ②术中易损伤周围重要血管神经 ③术中需阻断一侧颈内动脉，可能出现脑部低灌注 ④部分病人不耐受开放手术或全麻 缺点：①无法去除硬化斑块，支架内斑块再形成无法避免 ②手术操作难度大，耗时长 ③费用昂贵 文献资料 美国心脏病学会 (ACC) 美国血管外科学会(SVS) 欧洲心脏病学会(ESC) CEA 自1953年，DeBakey成功实施第1例颈动脉内膜斑块切除术以来，60年间先后出现了不同方式的CEA。具体有以下四种： 1.颈动脉斑块切除+直接缝合法（已弃用） 2.颈动脉内膜切除+补片成形法 3.外翻式颈动脉内膜斑块切除法 4.局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间置法 颈动脉内膜切除+补片成形法 外翻式颈动脉内膜斑块切除法 局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间置法 孰优孰劣？ 1.颈动脉内膜切除+补片成形法：该法对降低术后狭窄率有显著效果，围术期并发症率低，适用于绝大多数患者，尤其在颈内动脉较细时，该术式在欧美等国家普遍使用，特别适用于初学者。 2.外翻式颈动脉内膜斑块切除法：该法颈动脉阻断时间短，不需要补片，可同时行吻合口成型，并可矫正扭曲的颈内动脉。但该术式难度高，学习曲线长，对术者要求高，不适合初学者。 3.局段性颈内动脉及斑块切除+自体、人工血管间置法：该术式难度大，对术者要求高，只有少数中心才能独立完成。 患者DSA显示其病变主要位于颈内动脉，结合我院情况，我们选择： 颈动脉内膜切除+补片成形法 严密的术前讨论 讨论结果 1.术中如何防止颈动脉斑块脱落入颅，引起脑梗？ （顺序阻断各动脉血管，术毕依次开放） 2.术中阻断颈动脉，为防止脑内低灌注，应如何诱导性升压？ （诱导升压的时机是在阻断颈动脉之前，升高的幅度是基础血压的15%-20%，一般要求收缩压至160-170mmHg①。） 3.术中 是否使用颈动脉转流管？ （术中测定颈内动脉远端反流压，反流压50mmHg ①的患者建议使用） ①曲乐丰.颈动脉内膜斑块切除术.北京：人民军医出版社 4月12日手术开始 第1步：完全暴露颈动脉 第2步，依序阻断各动脉 顺序：颈内动脉→颈外动脉→颈总动脉 第3步：切开动脉剥除斑块 将收缩压升至170mmHg左右，全身肝素化后测颈内动脉反流压为：75mmHg（未使用转流管） 第4步：完全取净斑块后血管补片修补颈动脉 补片修补近结束时依次开放颈内及颈外动脉，以反流血液冲净血管内残余斑块 检查无活动性出血，放置颈部皮下引流管后缝合皮肤。术毕。 术后注意事项 1.注意监测血压，维持血压在基础血压范围：130-150/80-90mmHg。 2.注意监测神经系统（病理）体征。 3.注意观察伤口张力，防止出现皮下血肿。 4.术后第1天即开始口服阿司匹林100mg qd+阿托伐他汀40mg qd（强化降脂）。 5.术后第3天，加服氯吡格雷75mg qd形成双抗 6.应用抑酸、抗炎、扩血管类药物 患者术后恢复平稳，于术后第7天拆线出院。 再认识“颈动脉狭窄” 1.病因 颈动脉狭窄病因90%为动脉硬化闭塞症，其余10%包括纤维肌性发育不良、头臂型多发性大动脉炎、外部压迫、创伤性闭塞、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。 2.病理 颈动脉狭窄最常见原因是动脉粥样硬化，当硬化斑块增大或破裂