“药品经营许可证”换发申请表.docVIP

受理编号：吉 （ ） 号 《药品经营许可证》换发申请表 （药品零售连锁企业、药品零售企业） 企业名称 ： 德惠市二分店（盖章） 填报日期： 2015年 月日 联系人： 富 联系电话： 0431-872 长春市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 一、本表由持证企业填报，非法人分支机构由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、申请单位填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 三、填写内容应准确、完整，不得涂改。 四、人员明细填写不下可另加附页。 五、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1： 换 证 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 注册地址 仓库地址（零售填写经营面积） 经营方式 经营范围 法定代表人 职务 技术职称及 学历 企业负责人 职务 技术职称及 学历 质量负责人 职务 技术职称、执业药师及学历 质量管理机构 负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师 及技术职称 联 系 人 电话 邮政编码 130300 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收养护人员总数 药学技术人员数2 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 0 0 0 0 0 0 0 企业负责人员、药师以上人员明细 姓名 职务 职称 学历 是否执业药师 身份证号码 仓库面积 （平方米） 总建筑面积 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 设施 设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 干湿度计 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2： 现场检查情况 市 局 或 县 （市）区 局 意 见 是否建议对该企业（零售、连锁）进行现场检查 是　□ 否　□ 年 月 日 检查人员 所在单位 姓名（签字） 检查项目 陪同检查人员 所在单位 姓名 职务 检查情况及结论 检查组签字： 年 月 日 表3： 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 经办人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） 核准许 可 事项 的内 容 企业名称 注册地址 仓库地址（零售填写经营面积） 企业法定代表人（或非法人企业负责人） 企业质量 负责人 经营方式 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 附件2： 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位: 德惠市***** 填表日期: 2010年 * 月 **日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术 职称 所在 部门 1 2 注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 15