中华慈善总会多吉美患者援助项目（肾癌）患者申请表.pdfVIP

中华慈善总会 多吉美患者援助项目（肾癌 ） 患者申请表 患者姓名： 填表日期： 中华慈善总会多吉美患者援助项目 患者告知书 （2017年1月版） 亲爱的患者： 中华慈善总会多吉美患者援助项目是中华慈善总会为帮助因病致贫的晚期肾癌患者得到多吉美药品援助而 设立的慈善项目。为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告： 一、援助对象及申请条件 援助对象：年满14周岁并知晓本人病情，经医学评估符合多吉美适应症，按说明书推荐剂量服用3个月多 吉美持续治疗，获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用多吉美费用的中国大陆患者。 患者医学条件： 不能手术的晚期肾细胞癌。 患者经济条件： 经相关单位证实长期服药且经济困难的患者。 因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。 二、项目要求 1. 患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格。 2. 患者必须本人到项目注册医生处进行医学检查以确认符合医学标准，并由注册医生亲自在医学条件确认表上 签字并盖章。 3. 项目办将根据申请人提交资料的先后次序进行审核，并在收到材料10个工作日内予以通知。如您材料寄出超 过10个工作日没有任何反馈，请务必及时拨打项目热线咨询或登录项目网站查询。因患者自身原因导致申 请、受助等延误的，患者自行承担责任。 4. 受助患者必须到指定注册医生处进行随访、开具处方，必须按时到指定发药点领取援助药品，不多领，严格 遵守中华慈善总会多吉美患者援助项目的规定，援助药品只用于受助患者本人，且能够遵医嘱用药。如有 任何违反项目援助规定、干预项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将取消受助资格。 5. 患者由于任何原因不能按时领药，请患者或直系家属及时与中华慈善总会多吉美患者援助项目办公室说明情 况。超过3个月未按时领药且未主动向项目办公室做任何说明的患者，将视作自动放弃受助资格；提出临时 停药申请者，重新用药前需再次进行医学评估。 6. 患者及家属须积极配合，保证与项目办公室通讯联络畅通，主动拨打项目热线电话咨询、主动登录项目网站 查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任。 7. 患者如经济状况和享受低保情况发生变化，须及时告知项目办公室。项目办公室定期对受助患者进行医学和 经济抽查，请患者妥善保存检查报告原件等相关资料。如未告知或不配合抽查或抽查结果不合格，将取消 患者受助资格。 8. 本项目为慈善援助项目，项目工作人员和注册医生不得收取任何费用。如发现上述行为，请立即举报。如患 者或患者家属有向上述人员行贿的行为，患者将失去获得援助机会。 9. 患者无论因任何原因停止服用援助药品或退出援助项目时，中华慈善总会要求患者将未服用过的多吉美援助 药品及空包装全部退回至发药点。患者及家属不得将援助药品出售或转赠他人，一经发现，立即取消受助 资格并视具体情况追究相应责任。 1/10 三、特别声明 1. 中华慈善总会对患者信息将严格保密，患者的信息仅用于项目的管理、执行和审计，以及患者户籍或医保所 在地相关政府部门。 2. 本项目为慈善援助项目，患者自愿参加，须患者本人直接申请，项目办公室不接收任何其他人员代表患者进 行项目申请。中华慈善总会对患者的病情和治疗，以及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担责任和 义务。 3. 在援助过程中，因无法抗拒原因导致药品中断或延误，中华慈善总会不承担责任。 4. 项目注册医生作为中华慈善总会医务志愿者，无偿参与项目，其职责是依据本人的专业能力和职业技能，为 需要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具项目专用处方笺。 5. 申请项目均按项目办公室发出正式信息为准，项目办公室不为误听其它渠道信息产生的后果承担责任。如有 疑问请致电中华慈善总会多吉美患者援助项目热线咨询或登陆中华慈善总会多吉美患者援助项目网站，以 便准确、详实地了解项目申请程序及相关要求。 6. 对申请和受助中出现的任何问题，患者与项目办公室协商解决。协商不成，由中华慈善总会所在地法院