广东省实验室资质认定申请书[最新版].docVIP

广东省实验室资质认定申请书[最新版].doc

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受理号:  受理日期: 年 月 日 实验室资质认定 申请书 实验室名称(盖章) : XXX实验室 主管部门名称(盖章) : XXX局(委) 申 请 日 期: X年X月X日 国家认证认可监督管理委员会编制 填 表 须 知 1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。 2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。 3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。 4.本《申请书》所选“□”内划“√” 5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。 1.实验室概况 1.1 实验室名称: XXX实验室     地址:  广州市白云大道金钟路22881号3楼         邮编: 510405 传真:020E-mail:11111@ 负责人:张三 职务:所长电话:020手机:12345678912 联络人:李四 职务:检测部部长电话:020机:12345678913 1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填): 地址: 邮编:      传真:    E-mail 负责人:     职务:     电话: 1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填): XXX局(委)      地址:广州市XX路XX号    邮编:510405  传真: 020E-mail:11122@ 负责人:王五  职务:局长     电话:0201.4 实验室设施特点: 固定 ? 临时 □ 可移动□ 多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室 社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□ 1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项) 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证 首次? 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2计量认证+授权 首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证+验收 首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.4 获取证书情况: 计量认证证书编号:2006XXXXXU 证书有效截止日:X年X月X日 授权证书编号: 证书有效截止日: 验收证书编号: 证书有效截止日: 3.申请资质认定的专业类别: XX检测 4.实验室资源: 4.1实验室总人数:42名 高级专业技术职称6名,占 14.3%;中级专业技术职称 10 名,占23.8%; 初级专业技术职称 12 名,占28.6%;其他10名,占23.8% 4.2实验室资产情况: 固定资产原值: 100 万元; 仪器设备总数: 20 台(套) 产权状况: 自有? 100 % 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积: 100 m2 检测室面积: 50 m2 温恒面积: 40 m2 户外检验场地面积: 10 m2 4.4多场所名称地点(适用时): 5.附表: 附表1:申请资质认定检测能力表。 附表2.1:授权签字人申请一栏表 附表2.2:授权签字人申请表 附表3:组织机构框图 附表4:实验室人员一览表 附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表 6.提交材料清单: (一)独立法人实验室提供: 1.《实验室资质认定申请书》(一份,附规定格式电子文本) ? 2.有效的

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