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受理号:
受理日期: 年 月 日
实验室资质认定
申请书
实验室名称(盖章) : XXX实验室 主管部门名称(盖章) : XXX局(委) 申 请 日 期: X年X月X日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称: XXX实验室
地址: 广州市白云大道金钟路22881号3楼
邮编: 510405 传真:020E-mail:11111@
负责人:张三 职务:所长电话:020手机:12345678912
联络人:李四 职务:检测部部长电话:020机:12345678913
1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址:
邮编: 传真: E-mail
负责人: 职务: 电话:
1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
XXX局(委)
地址:广州市XX路XX号
邮编:510405 传真: 020E-mail:11122@
负责人:王五 职务:局长 电话:0201.4 实验室设施特点:
固定 ? 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人? 其他□
1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次? 扩项□ 复查□ 其他□
2.2计量认证+授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证+验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况:
计量认证证书编号:2006XXXXXU 证书有效截止日:X年X月X日
授权证书编号: 证书有效截止日:
验收证书编号: 证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
XX检测
4.实验室资源:
4.1实验室总人数:42名
高级专业技术职称6名,占 14.3%;中级专业技术职称 10 名,占23.8%;
初级专业技术职称 12 名,占28.6%;其他10名,占23.8%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值: 100 万元;
仪器设备总数: 20 台(套)
产权状况: 自有? 100 % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积: 100 m2
检测室面积: 50 m2 温恒面积: 40 m2 户外检验场地面积: 10 m2
4.4多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:申请资质认定检测能力表。
附表2.1:授权签字人申请一栏表附表2.2:授权签字人申请表
附表3:组织机构框图
附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表
6.提交材料清单:
(一)独立法人实验室提供: 1.《实验室资质认定申请书》(一份,附规定格式电子文本) ? 2.有效的
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