颈内静脉穿刺三指法定位课程.doc

经皮颈内静脉穿刺 时间:2011-02-14 11:30来源:未知 作者:Mr.Editor 点击: 765次 颈内静脉解剖： 静脉入路的建立有多种途径。因为颈内静脉的解剖位置相对固定，穿刺成功率高，故常被采用。 经皮锁骨下静脉穿刺示意图 方法：患者仰卧，头颈后仰（20～30，又称为肩枕过伸位）。头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径 ???? 颈内静脉解剖：.... ???????????? 颈内静脉入路的建立有多种途径[4]。自Seldinger 经皮穿刺技术首次用于深静脉置管术以来[3]，右颈内静脉穿刺置管已成为很多医生的首选。因为颈内静脉的解剖位置相对固定，体表解剖标志较为明显，且多数人可以轻易地被触摸到颈动脉搏动，故颈内静脉穿刺成功率高达９０％～９９％。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。临床上颈内静脉穿刺主要用于输液，中心静脉压的监测，浅静脉穿刺困难的大量快速输血，起搏器电极导管，长期或临时透析导管的植入和化疗。? 经皮锁骨下静脉穿刺（中段中路）示意图 ?????? 方法：患者仰卧，头颈后仰（20°～30°，又称为肩枕过伸位）。头转向对侧（一般多穿刺右侧颈内静脉）。颈内静脉穿刺有多条路径，理论上颈内静脉各段均可以进行穿刺，但颈内静脉上段与颈总动脉、颈内动脉较近，周围的脑神经（舌咽神经、迷走神经、舌下神经、交感神经）较多。颈动脉窦也位于此段。在高位穿刺危险较大。颈内静脉下段位置较深，不易作为穿刺位置。尽管有高位后路（胸锁乳突肌后缘中点）和低位后路颈内静脉穿刺的报告，但颈内静脉中段的位置表浅，重要的相邻器官可在穿刺时规避，是颈内静脉穿刺的最佳部位。除此以外，选择颈内静脉中段穿刺入路也非常重要常见的入路有三种：? 中段前路：胸锁乳突肌前缘下1/3向同侧锁骨中线方向的下后方穿刺（如下图）。重要的是要知道如何正确地显示胸锁乳突肌?? ?颈内静脉穿刺中段前路 中段中路：上图所示为下中央部位穿刺。胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成一个三角区（称锁骨上窝，或胸锁乳突肌下三角），该区的顶部即为穿刺点。如这个三角区不明显，可嘱患者保持平卧并将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。多数情况下选择中路，主要是不易误入颈内动脉或胸膜腔。多数选择右侧颈内静脉主要是由于右侧胸膜顶稍低于左侧，且距胸导管远不易误伤。导管操作方便。? 中段后路：胸锁乳突肌后缘的下1/3 向同侧胸锁关节方向的下后方穿刺。 颈内静脉穿刺路径还包括：环状软骨平面颈内静脉穿刺[1]。 ?????? 采用高位后路颈内静脉穿刺置管穿刺时位置较高, 发生气胸可能性较小。穿刺点体表定位明确位于胸锁乳突肌后缘中点处。头部转动不影响颈内静脉和颈总动脉两者间的解剖关系。所以穿刺成功率较高，误伤颈动脉较少。适合颈椎活动受限而又不能平卧的患者行静脉穿刺置管。? 颈内静脉中段穿刺的三条路径 操作方法： （1）体位：仰卧，头颈后仰20°～30°（需要去枕头，或肩下垫薄枕头）。头转向对侧。此位置可以使中心静脉压升高，颈内静脉处于充盈状态，增加内径从而提高穿刺的成功率，压力的增加也可以避免脑内静脉的空气栓塞。注意应避免病人极度后仰或过度左旋以免影响颈部血管解剖位置，尤其是颈内静脉向颈动脉上方移动造成颈动脉穿破的危险。这样的强迫体位配合术者的操作位置对有些病人并不舒服，一旦穿刺置管成功，导管操作又需要相对长的时间，在可能的情况下可考虑让病人恢复到一个较为舒服的位置。特别是术前有静脉高压的病人甚至宜选取轻度头高位，做到人性化置管。 （2）穿刺点定位：胸锁乳突肌后缘的中点，或胸锁乳突肌前缘的中点，或颈静脉三角的顶端。 （3）消毒麻醉：穿刺前应严格消毒防止感染。穿刺点周围旁开10~15cm范围消毒，铺无菌洞巾。没有去发者最好带消毒帽后再消毒。1%利多卡因或1%普鲁卡因，穿刺点局部浸润麻醉。 （4）试穿：为减少损伤可以此麻醉针头（细针）作试探性穿刺，即由穿刺点向下后方刺入（指向胸锁关节的下后方），边进针边抽吸，见有明显回血，即表示已进入颈内静脉。麻醉用针头回血后，保持试穿针的指引方向，再使用标准穿刺针沿其方向和深度进针。前进时标准穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，并轻力回抽注射器。见暗红色血后表示针尖在颈内静脉内，用导丝导管进行置换。 （5）穿刺：为减少潜在的损伤，选择微穿刺套件进行穿刺将是未来的选择。标准穿刺针（18G）由于壁薄针粗特别是在穿刺角度较大的情况下易把静脉前壁推向后壁，从而穿刺时穿透前后壁，因未在前进过程中回吸到血继续前进导致针尖过深造成损伤。术者此时需要高度警惕，当针进到一定深度时就需要边退针边回抽注射器往往能回吸到颈内静脉内的血液。 （6）