2015年黑龙江省医疗机构药品集中采购附件6投标企业和产品资质证明文件格式.docxVIP

第1部分：黑龙江省2015年公立医院药品集中采购企业资质证明文件格式生产企业主体册生产企业名称：企业机构码：档案号：注：档案号为企业在黑龙江省药品集中采购网上注册经审核合格后系统自动生成的企业唯一档案号，企业每次在黑龙江省进行药品投标递交投标文件时均需填写(本次申报企业可以暂不填写)药品生产企业递交企业材料目录装订顺序材料名称材料要求审核1企业主体册封面2生产企业基本信息情况表原件3法定代表人授权书原件4企业投标产品汇总表原件5《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》）复印件并加盖单位公章6《企业法人营业执照》复印件并加盖单位公章7《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP认证证书》）复印件并加盖单位公章8进口药品国内总代理，需提供代理协议书或由国外生产商出具的总代理证明；药品代理商，提供生产企业出具的委托授权书原件；含有生产药品的全资子公司的企业，还需提供集团公司的出资证明、集团公司证照的复印件、集团公司对子公司承担全部民事责任的意见书，工商部门的子公司注册资金证明文件。复印件并加盖单位公章9销售额证明材料（1、体现生产企业名称和契税稽核章的2014年度销售额和增值税纳税报表；2、进口药品提供投标产品2014年度增值税纳税报表。）复印件10企业生产规模证明材料(2014年工业和信息化部排名情况说明、主营业务收入排序所在页、工业企业法人单位隶属关系所在页）复印件11国家食品药品监督管理总局赋予的投标药品中国药品电子监管码(提供电子监管码号码、国家局网站上本产品电子监管码的网页截图）复印件122013年以来无生产假药及严重违反药品监管法律法规纪律声明原件注：以上材料按上述顺序装订成册，所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。“审核”栏由中心工作人员填写。（此页打印在封面的反面）初审人：复审人：时间：时间：生产企业基本信息情况表单位全称企业类型有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□被授权人联系电话手机传真电话电子信箱单位电话邮政编码通信地址省市地区（市、州、盟）县（区、市、旗）（路、道、巷、乡、镇）（村）营业执照注册号法定代表人姓名联系电话经营范围注册资金生产许可证企业编号：发证机关：生产范围：有效期：说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章；2、被授权人应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效报名。法定代表人授权书致：黑龙江省政府采购中心：本授权书声明：位于（公司地址）的_____________________________（公司名称）的（法定代表人姓名）代表本公司授权（被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产的药品（具体见药品汇总表）在2015年黑龙江省医疗机构药品集中采购中进行报名。并在整个采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交生产企业和产品资质材料，确认相关信息，产品报价，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于年月日签字生效，特此声明。授权期限为：2014年月起至本次挂网采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。法定代表人签字和盖章授权单位名称和盖章联系电话被授权人签字或盖章代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处（加盖单位公章）企业投标产品汇总表生产企业（进口药品代理商）产品数个，第页，共页产品序号产品分册号产品代码药品本位码药品名称剂型规格包装规格GMP证书生产批件通用名商品名证书号有效期（****-**-**）批准文号有效期（****-**-**）123456789101112说明：1．药品通用名称须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写。2．产品序号应与产品分册号一致，产品代码应与网上生成的代码一致，药品本位码以国家药监局数据库中的本位码为准。3．剂型：须明确到国家相关部门批准的具体剂型：如粉针须明确为普通粉针、冻干或溶媒结晶，丸剂须明确为蜜丸、水丸、水蜜丸、浓缩丸、浓缩水丸或糊丸等。4．规格：填写国家相关部门批准的药品规格：500mg/丸、5ml/支，0.1g/片、0.1g/粒等。5. 包装规格：填写国家相关部门批准的药品包装规格：如0.1gX20粒X10盒X10包（中盒）或0.1gX20粒X100盒6．有效期：以国家或省级药监部门颁发的注册批件和GMP证书上的有效期为准。此页提供《药品生产许可证》（进口药品全国总代理商提供《药品经营许可证》）的复印件（复印件请使用A4纸）此页提供《企业法人营业执照》的复印件（复印件请使用A4纸）此页提供《GMP认证证书》（进口药品全国总代理商提供《GSP