民营医院核心质量检查考核评价准则.doc

新津县民营医院核心质量检查考核评价标准 （2012年.11.26） 评审标准 评审要点、 考评方法 分值 扣分 得分 备注 记录主要扣分原因 一、 医院服务（38） 1、 优化门诊布局结构，完善 门诊管理制度，落实便民 措施，减少就医等待，改 善患者就医体验，有急危 重症患者优先处置的制 度与程序。 1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。门诊楼分层挂号收费，标识清楚，有导诊指示线路图。 2．有门诊管理制度并落实。 3、门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 .有减少就医环节的信息支持系统。 .切实落实急危重症患者优先处置制度。有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。有预防意外事件的措施与警示标识。设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉设立专门专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应加通报会。 2.各科室对提出持续改进措施有成效评价的记录。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。各科室对本科执行查对制度有监管。手术院感风险评估表应在手术结束后填写。制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 .手术核查手术风险评估执行率≥95%。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。院领导负责督、监管导各职能部门医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。院领导对落实改进的意见的成效给予评价。 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 .科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。.抽查中无一例违反相关规定的行.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 .职能部门有授权管理的完整资料。随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。 .职能部门对有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。急诊科布局、设备设施符合《医院感染管理办法》的相关要求。辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。医院认真执行过程中，有不断改进的措施，并获落实。有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 （2）药学、医学影像临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。. 医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备有后勤保障支持服务。 医院所设专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： （1）1级/A级：濒危病人。 （2）2级/B级：危重病人。 （3）3级/C级：急症病人。 （4）4级/D级：非急症病人。 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。.急危重症患者与一般急诊患者实施救治。.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。农药中毒、急性心肌梗死、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于0份处方、医嘱。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。抗菌药物临床应用相关指标控制力度。1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）： （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 （3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 （4）抗菌药物使用强度2.明文规