- 1、本文档共6页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
附件1郎溪县社会医疗保险定点零售药店申请书.doc-附件一
附件一:
郎溪县社会医疗保险定点零售药店申请书
申请社会医疗保险定点的药店名称(盖章):
医药公司名称(盖章):
送交申请书时间:
郎溪县社会保险机构接收申请书时间:
(第1页)
郎溪县社会医疗保险定点零售药店申请书
申请社会医疗保险定点的药店名称: 药店营业场所: 药店营业执照号: ,组织机构代码证号: 药店药品经营许可证号: ,药品经营质量管理规范认证证书号: ,开户银行/帐号/户名(可附页): 药店总部《药品经营许可证》登记的经营方式: 在本药店实际专职上班的药学技术人员: 执业药师 人,执业中药师 人;其他 人。 药店在药品管理、市场监管部门近一年来违规违法记录情况:有 无。
药店及其企业在药品管理部门被评定为失信、严重失信药品信用等级:有 无。 药店销售情况:医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个;自费药 个. 药店负责人及联系人姓名、联系电话、手机号:
药店总部医药公司名称: 药店总部医药公司住所: 医药公司药品经营许可证号: 营业执照号: 医药公司药品经营质量管理规范认证证书号: 医药公司组织机构代码证号: 医药公司法定代表人姓名、联系电话、手机号:
医药公司医保管理部门名称,医保工作联系人姓名、联系电话、手机号: 药店及其企业总部是否承诺严格执行宣城市社会医疗保险有关政策规定: 本门店参加社会保险人数: (第2页,药店总部盖章,药店经办人签名____________)
郎溪县社会医疗保险定点零售药店申请书
本药店实际专职上班的药学技术人员情况登记表
姓名 身份证号 执业药师资格证编号 联系电话、手机号 在本药店或本药店企业何时开始参加宣城社保 本人签名 (第3页,药店总部盖章,药店经办人签名____________)
郎溪县社会医疗保险定点零售药店申请书
药店最近3个月业务收支情况和服务量情况登记表
收支、服务项目名称 申请定点的零售药店的情况 经营商品总收入(元) 经营商品总数量(个品种) 经营药品数量(个品种) 经营医疗器械数量(个品种) 经营其它商品(指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品)数量(个品种) 处方药品收入(元) 非处方药品收入(元) 医疗器械收入(元) 其它商品(指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品)收入(元) 药品处方张数(张) 消费者购买非处方药品次数(次) 消费者购买药品次数合计(次) 每张处方药品平均费用(元/张) 购买非处方药品次均费用(元/次) 消费者购买药品次均费用(元/次) 消费者购买医疗器械次数(次) 消费者购买医疗器械次均费用(元/次) 消费者购买其它商品次数(次) 消费者购买其它商品次均费用(元/次) 采购药品的支出(元) 采购医疗器械的支出(元) 采购其它商品(食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品)的支出(元) 人员工资及劳保福利成本(元) 其他成本(元) (第4页,药店总部盖章,药店经办人签名____________)
郎溪县社会医疗保险定点零售药店申请书
申请定点零售药店
说明
单位盖章,法人代表签字: 时间: 资格审查情况
审查人员签字: 时间: 第三方评估意见
评估机构负责人签字: 时间: 县社保局 意见
县社保局负责人签字: 时间: (第5页,药店经办人签名____________)
1
5
文档评论(0)