精神残疾药费补助所需材料和表格.docVIP

一、补助对象 补助对象必须同时符合以下条件： （一）常年服用精神病治疗药物的精神残疾人； （二）拥有我省户籍并持有残疾人证（精神残疾类别）和低保证或县级以上民政部门出具贫困证明的精神残疾人。 二、所需材料： 1、《贫困精神残疾人药费补助申请审批表》 2、《贫困精神残疾人监护人承诺书》、《贫困精神残疾人药费补助发放表》 3、残疾人证（精神残疾类别）、低保证或县级以上民政部门出具的贫困证明、身份证复印件、户口本复印件 4.精神疾病门诊诊治或住院治疗病历（出院小结）、诊断证明等材料； 5.药费发票：上年度或本年度新农合（城镇居民医保）报销后的发票原件或复印件（或购药凭证）； 对没有参加新农合或城镇居民医保的贫困精神残疾人需持有当地村委会或社居委出具的证明材料和医院诊治有关材料。 。 附件2 贫困精神残疾人药费补助申请审批表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社居委） 姓名 性别 男 □ 女 □ 出生 年月 联系 电话 残疾 证号 低保 证号 家庭经济状况 1.低保户 □ 2.家庭经济困难 □ 家庭 地址 医疗保障情况 1.城镇居民医疗保险 □ 2.新型农村合作医疗 □ 3.民政医疗救助 □ 4.其他医疗保险 □ 5.无医疗保险 □ 补助对象个人银行帐户 开户行： 帐 号： 监护人姓名 与患者 关 系 电话 监护人家庭地址 邮编 个人或 监护人 申 请 申请人： 年 月 日 居（村）委会 意见 审核人： 公 章 (残疾人助理员签名： 联系电话： ) 年 月 日 乡镇(街道)残联 意见 审核人： 公 章 年 月 日 县（市、区） 残联审批 意见 审核人： 公 章 年 月 日 注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2、申请人提出申请时需携带残疾证、低保证、身份证或户口本、贫困证明材料、治疗证明材料、有关发票或复印件。 3、本表由县（市、区）残联存档。 附件3 贫困精神残疾人药费补助发放表 患者姓名 疾病诊断 疾病诊断医疗机构 患病时间（年） 上或本年度治疗费用(元) 上或本年度新农合、居民医保报销金额（元） 上或本年度个人负担医疗费用（元）（附发票） 本次收到残联发放药费补助金额（元） 患者（监护人）签字 发票（或复印件）粘贴处 审批人： 经办人： 日期： 年 月 日 附件4 贫困精神残疾人监护人承诺书 为体现党和政府对贫困精神残疾人的关怀，促进社会和谐，维护社会稳定，精神病患者 的监护人 于此领取贫困精神残疾人药费补助金500元。同时郑重承诺： 1. 保证药费补助金用于精神病防治药物购置并及时向被监护人提供医护人员要求提供的精神病防治药物； 2.按照医护人员要求，督促被监护人按时服药，按时体检、复查； 3.被监护人精神病发作时，帮助及时送至医疗机构治疗； 4.关心、照顾被监护人工作与生活，不歧视，不虐待。 5.自觉履行监护责任，接受村委会、社居委和左邻右舍监督。 承诺人： （承诺人身份证号： 联系电话： ） 年 月 日 1 — 5 —