脓毒症休克：容量治疗的起点和终点重点.pptVIP

* * Patients’ HR, MAP, and SI were measured at triage. After some therapy, they were improved. However, ScvO2 was low and Lactate was still high at this phase. Further therapy was required to improve tissue hypoxia while vital signs remained unchanged. These results further emphasize that vitals signs alone are not adequate resuscitation end points. * * 被动抬腿预测容量反应性 条件：抬高双腿 床头由半坐位调至水平 优势：不受自主呼吸干扰 PPV：0.675 CI：0.937 被动抬腿试验 PLR： 预测容量反应性准确度 ?CI： 93.7% ?PP：67.5% 被动抬腿预测容量反应性的局限 优势：不受自主呼吸干扰 局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。 抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异 N=31 N=10 N=16 N=15 PLR 腹高压患者容量反应性改变 随着腹内压增高，PLR阴性率增高 压内腹 当腹内压16mmHg, PLR假阴性率25~73% 左室输出 是否改变 胸腔 心脏 SV（每搏量） SBP（收缩压） CO （心输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） OPS /SDF（偏振光谱成像） MFI(微血管血流指数) 15分钟输液250ml 或 1分钟快速输液100ml C. 液体冲击试验（Fluid challenge) 液体冲击预测容量反应性的优势及局限 方法：15分钟内快速补液250ml，CO15% 优势：能直接观察扩容后机体的反应 局限：直接输入液体增加循环负荷 — 心衰、ARDS低氧、腹高压等 4. 氧代谢指标 1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低 Dobutamine2ug/kg.min Dobutamine 5-20ug/kg.min Target CI ≧4.5 DO2≧600 研究发现：增加DO2降低生存率 n=50 n=50 复苏后 24hr 28d 院内 研究（n=124）：ScvO2 是否达标不影响预后 休克晚期： 高ScvO2组 死亡率更高 2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷 1. 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学 2. 心衰或ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容 3. ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容 4. 肝代谢障碍→乳酸↑ 乳酸不是液体复苏的目标和终点 1. 外周阻力：血管活性药物 2. 心功能：强心药物 3. 抗生素：清除感染灶；毛细血管渗漏---液体渗出 1. 每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义 *SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足 2. 我们需要参数的整合，以及个体化解读参数 容量监测:指标如何选择？ * 参数整合* 技术整合* 监测与干预整合* 治疗整合 单选：A or B or C 多选：A+B+C 容量复苏的监测：众多指标如何选择？ 早期：毛细血管渗漏 后期：第3间隙水分大量回吸收 1. 尽早复苏 2、充分复苏 3. 避免过量复苏 1.及时脱水 2.充分脱水 3.避免过量复苏 容量治疗的阶段性原则 如何把握容量状态及个体化治疗？ 容量监测与个体化容量治疗 了解各个容量监测参数的局限性 了解各个重症个体的特殊性 了解各个重症阶段治疗的特殊性 THANKS * * * * Supporting findings by Rady et al we found that 56.5% of the control group versus 8% of