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 Y井硫化氢中毒事故  施工过程 认识和体会 事故分析 汇报内容 基本情况 一、基本情况 （1）基本数据：套管尺寸:139.7mm，井 别:注水井，套管壁厚:7.72㎜，投产日期:1987.12，套管深度:2000.54m，补心高度:2.94m，固井质量:合格，人工底:1867m，水泥返高:730m，地层压力:15mpa，采油树型号：KY24.5/65B，目前井下结构Y341-114封隔器于1805m。 （2）措施目的：维修  一、基本情况 （3）措施要求 1、根据压力扩散情况进行压井； 2、提出井内结构； 3、冲砂至人工井底； 4、找漏，隔漏； 5、原位置下一级二层分注结构； 6、全井更换防腐油管； 6月19日，该井地层压力高达15MPa,并且找漏困难，于当天将该井地质上修措施退回到采油队。6月10日，采油队对该井的地质上修措施进行了修订，改用比重为1.8的修井液进行压井,并将隔漏改为堵漏后，将措施传送至修井队. 二、施工过程 6月11日，修井队按照作业工程设计和安全预案对Y井进行了施工作业: 1）6月11日上午，对该井进行拔封作业，上下活动多次解封无效，上提负荷32吨时，拔脱。 2）下?73mm油管打捞矛进行打捞，拔脱。 3）6月12日，再下?73mm油管打捞矛进行二次 打捞，拔不动，倒扣提出117根。四点班下光油管116根 二、施工过程 4）6月13日采油队要求洗井后挤除垢剂。19：30共挤入20 m3除垢剂，并关井反应。 5) 21：30时开始外排地面罐，22：00修井队三名员工查看排液量（排出量未核实）时，有头晕、恶心现象。修井队其余员工迅速将三人送往医院诊治，系硫化氢轻度中毒。 二、施工过程 三、事故分析 1）安全预案没有关于有毒气体的任何防范措施。 2）施工措施和安全预案未按程序审批。 3）班组未对当班工作主要危害提出控制要求。 4）生产管理人员未及时掌握现场信息，没有及时终止施工。 一、从措施变更审批到现场操作，对酸洗作业这一工序均没有进行有效的过程控制 三、事故分析 二、工艺和设计变更后未按程序进行相应的变更风险评价和变更审批，未制定风险控制和削减措施： 1）生产部门得知采油队已对工艺进行了变更，未要求施工单位进行变更审批。 2）施工单位在已经认识到工艺发生变更的情况下，对变更后可能产生的影响认识不足，未对其进行变更风险评价并上报审批。 3）施工人员安全意识淡薄，未认识到工艺变更后所存在的主要危险，没有采取防范措施。 三、事故分析 三、风险评价工作不到位： 风险评价是贯穿于施工作业过程乃至整个体系管理各个环节的关键要素。此次事故的发生暴露了我们在风险评价的深度和广度上还存在缺陷 四、认识和体会 1、由于采油队要求挤入的除垢剂与井筒内产生化学反应，经测试产生H2S、CO气体，是造成此事故的直接原因。 2、工艺变更后，采油队未出具书面变更措施，只是口头直接传达到施工井队，没有通知到修井队生产办，所使用的除垢剂的性质和安全要求及施工中的注意事项也未加以说明，未提供指定措施的防范要求。 四、认识和体会 3、修井队生产管理人员在17：00左右，在间接获知该井工艺变更情况后，没有及时停止施工，也没有制定有毒有害气体的防范和应急防护措施。 4、施工井队接到口头变更通知后，虽将该井施工变更情况及时上报到生产管理部门，但在未进行措施审批的情况下便自行组织施工。 四、认识和体会 5、施工人员安全意识淡薄，没有考虑有毒有害气体的影响，也没有对变更后的工艺进行危险识别，也未 制定任何防范措施和安全预案。 汇 报 完 毕！