实验动物福利伦理及动物实验安全审查申请表.doc-中国科学院.docVIP

中国科学院遗传与发育生物学研究所 实验动物福利伦理及动物实验安全审查申请表 批准号： 动物实验项目名称 经费代码 项目负责人 负责人单位 项目执行人 执行人电话 e-mail 参 与 实 验 人 员 姓名 职称 实验动物上岗证号 联系电话 实验合作单位 负责人 联系电话 e-mail 拟实验时间 年 月 日至 年 月 日 实验目的和内容概述（包括：实验目的、实验方法、参考文献等）： 拟 使 用 动 物 情 况 来源： □维通利华□军科院 □华阜康□北医 □其他 质量合格证： □有 □无 品种/品系 □大鼠□小鼠 □兔□豚鼠 □其他 等级 □普通 □清洁 □SPF □无菌 数量： 只（♀； ♂： ） 体重： 年龄： 进驻日期： 年 月 日 结束日期： 年 月 日 拟 使 用 饲 养 设 备 信 息 地点： □中国科学院遗传与发育生物学研究所动物实验中心楼 □其他 （填写院外实验动物设施使用证明） 设施 □屏障设施 □普通设施 拟 开 展 动 物 试 验 信 息 主要实验操作： 动物标记方法： 主要观察指标： 实验终结标准： 实验动物死亡处理： 导致疼痛分类： □轻微，或一过性，或无疼痛 □有疼痛，但能够解除 □不能缓解的疼痛 减少动物痛苦伤害措施： 是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学、毒、其他）： □是 □否 说明： 特殊操作和仪器设备（特殊的饲养条件，包括饲养笼、食物、水，排泄物的处理、特殊的生活环境和训练等，特殊的仪器设备）： 如对伦理审查有特殊要求请说明： 声明:我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。 项目负责人签（章）： 项目执行人签（章）： 年 月 日 伦理委员会审批意见： 委员签（章）： 年 月 日 填表说明： 1 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验。 2表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适。 3 表中所填实验所用动物能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量。 4 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物。 5实验设计、实验技术方法及用于本实验的动物数量是否合理可行。 6需在外单位完成课题的，请同时填写院外实验动物设施使用证明。 7凡项目资金来源不确定、参与实验人员无实验动物上岗证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。 8必须写明所有实验参与人员，不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物设施。 9动物规格以周龄或体重计，周龄上下浮动1周，体重上下浮动5%。