课件-护理文书的书写ppt课件.ppt

⑼卧位用左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等记录于病情栏内； ⑽皮肤记录可用完好、破损、褥疮等，后两项应记录部位、范围、深度、局部处理及效果。 ⑤详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房情况、伤口情况、引流情况等。客观记录24小时内病情的动态变化。每班总结记录一次，病情发生变化时随时记录。 ⑥日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情变化随时记录。 ⑦每日分别于18:00、6:00进行“日间小结”、“24小时总结”出入液量。并将24小时出入量记录于体温单上。 ⑧因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃液体及丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情栏内说明原因。 ⑨每次记录应签全名，一次记录多行在最后一行签名。 ⑩危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 特殊监测结果表示： ⑴spo2的记录以数字表示，计量符号位“ %” ⑵cvp的记录以数字表示，计量单位为“cmH2O” ⑶血糖的记录以数字表示，计量单位为“mmol/L” ⑷气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药。记录时，以“滴药”、“换药”表示。 4.手术清点记录单 手术清点记录单是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 5.手术安全核查表 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对患者身份、患者血型、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、用血量等内容进行核对的记录。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 6.病室交班报告 ①交班报告填写时间应在各班下班前完成。 ②一律使用蓝黑墨水笔书写或打印，不得涂改，书写后签全名。 ③准确填写交班日期、本班患者病情动态。 护理文书书写内容及要求 摘要： ㈠ 护理文书的概念 ㈡护理文书书写基本要求 ㈢ 护理文书的内容 ㈣ 各种表格的书写要求 ㈠ 护理文书的概念： 是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料 是病历中的重要客观资料之一 是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重要依据 ㈡ 护理文书书写基本要求： 1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写，手写签全名，盖章无效。 2.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。  3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。打印后出现错字时，应当用双横线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。 5.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，避免使用自编缩略语、俗语、习语。 6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日历用公历年，时间用北京时间24小时记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7.护理文书应当由合法的执业护士书写，书写完毕应签署全名。 8.实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签署全名。 9.护士长审阅修改护理文书后，应签名，并保持记录清晰可辨。 10.为了保持医疗护理记录一致性，护士与主管医师应多沟通和交流。 ㈢ 护理文书的内容： ① 进病历的护理文书： （1）体温单 （2）医嘱单 （3）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单 （5）手术安全核查表 ② 不进病历的护理文书：（科室保留二 年） （1）病室交班报告 （2）生命体征记录单 （3）护理计划 ㈣ 各种表格的书写要求 1.体温单 ①体温单为表格式。由军卫1号工程自动生成。护士每天应按时输入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重（每周一次）、手术（分娩）后天数等。 ②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向填写。 ⑴入院时间； ⑵手术（不写名称）； ⑶转科； ⑷分娩； ⑸出院； ⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）； ⑺外出； ⑻体温拒测应