课件-急性肺栓塞的手术治疗.ppt

急性肺栓塞的手术治疗 急诊科教学查房 急性肺栓塞的治疗 抗凝 溶栓治疗 经皮导管介入治疗 静脉滤器 血栓切除术（外科手术） 在肺栓塞的介入治疗中，肺动脉造影是首要和必要的步骤 肺动脉造影的入路：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、肘正中静脉。 经皮导管介入治疗 介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。 肺栓塞介入治疗的适应症 1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞的适应证： 急性大面积PE、 血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、 经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施者 需要有经验丰富的导管操作组。 我们认为肺栓塞介入治疗的适应证包括：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；溶栓禁忌证者；开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。 肺栓塞介入治疗 1.导管内溶栓 2.导丝引导下导管血栓捣碎术 3.局部机械消散术 4.球囊血管成型术 5.导管碎栓和局部溶栓的联合应用 6.深静脉血栓的介入治疗 1.导管内溶栓： 肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症,但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管,故现已多采用外周静脉给药方法。 2.导丝引导下导管血栓捣碎术： 包括4种装置： 猪尾导管 clot buster Hydrolyser导管 改良的hydrolyser导管 3.局部机械消散术： Amplatz Thrombectomy Device(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。 4.球囊血管成型术： 通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术。 5.导管碎栓和局部溶栓的联合应用： Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。 此外还有一些介入治疗的方法如电解取栓术、负压吸引取栓术等。 对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。 介入相关并发症的发生率约2%，包括右心室衰竭恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症。 深静脉血栓的介入治疗 永久性腔静脉滤器置入术（IVC） 非永久性下腔静脉滤器置入术 永久性腔静脉滤器置入术（IVC）： 主要适应证：虽经充分抗凝治疗仍再发静脉血栓者、下肢静脉近端反复血栓形成者和预防有绝对抗凝禁忌证者的PE的发生。 此外大面积肺栓塞或近端深静脉血栓溶栓前、慢性血栓栓塞性肺动脉高压外科手术前、高危患者骨科手术前等也可考虑应用滤器，但这种预防性的治疗方式的价值仍有待于进一步的评价，而且此类患者更适合应用临时性滤器。 应严格掌握IVC的适应证和禁忌证，目前的研究表明IVC并未延长首次出现静脉血栓栓塞患者的生存率，而且虽然IVC可以减少肺栓塞的发生率，但并未降低DVT的复发率，因此安置滤器后应长期口服华法林，维持INR在2.0～3.0。 永久性下腔静脉滤器的并发症较少导致死亡，但很常见，早期并发症包括插入部位血栓，发生率可达到10%。上腔静脉滤器植入有导致严重的心包填塞的风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和高达40%血栓后综合征。无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短，5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约33%。 非永久性下腔静脉滤器置入术 非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，临时性滤器必须在数天内取出，而可回收性滤器可放置更长时间。植入非永久性滤器后，一旦抗凝剂可以安全使用建议尽早取出。长期留置的晚期并发症发生率10%以上，包括滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以及装置本身血栓形成。