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药品零售(连锁)企业经营地址
变更申报资料
示
范
文
本
阜阳市政务服务中心
目 录
1、载明真实原因的变更申请书;
2、药品经营许可证变更申请表(一式两份);
3、拟变更的经营场所等房屋产权及使用权证明;
4、拟变更的经营场所地理位置图及功能布局平面图(标明详细地址、部门名称、面积)
5、拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无“因违法经营已被食品药品监管部门立案调查,尚未结案的;或已经作出行政处罚决定,尚未履行处罚”的情况证明;
6、拟变更企业对提交材料真实性的保证声明;
7、《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件。
变更申请书
阜阳市食品药品监督管理局:
我药店(药房)原经营场所因 (原因),现申请地址由 变更到 。
特此申请
(法人代表签字)
药房(盖章)
年 月 日
药品经营许可证变更
申 请 表
填表单位 :分支机构的填写总公司名称 (盖章)
填表日期: 年 月 日
填 表 说 明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印,字迹工整、清晰;
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项(不变更的不填);
四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写,缺一不可;
五、本表一式三份(所附材料一份)。申请批准后,退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份,市食品药品监督管理局留存一份。
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。
企业名称 许可证编号 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量负责人 隶属单位 经营地址 仓库地址 经营范围 联系人 联系电话 固定电话 移动电话 申请变更内容 1、企业名称变更为:
2、法定代表人变更为:
3、企业负责人变更为:
4、质量负责人变更为:
5、经营地址变更为:
6、仓库地址:□变更为
□增加 □减少仓库
7、经营范围:□增加:
□注销:
8、经济性质变更为:□变更为
9、隶属单位变更为:
□注销
10、其他:
变更所附材料名称:
1、
2、
3、
4、 县(市)区局上报意见:
(盖章)
年 月 日 市局审批意见:
(盖章)
年 月 日 核定变更事项:
(盖章)
年 月 日 市局窗口经办人 市局窗口行政审批负责人
年 月 日
年 月 日
阜阳市 大药房拟设经营场所
布局平面图
大药房经营场所
地理位置图 北
自我保证声明
本人所提交的变更材料真实有效,如有虚假,愿承担一切法律责任。
保证人:
(由法定代表人签字)
年 月 日
- 10 -
路
路
路
路
★ 药房
★阜阳商厦
休息区
OTC
易串味药 OTC
外用药 拆零专柜
O
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