示范文本-企业经营地址变更讲义.doc

药品零售（连锁）企业经营地址 变更申报资料 示 范 文 本 阜阳市政务服务中心 目 录 1、载明真实原因的变更申请书； 2、药品经营许可证变更申请表（一式两份）； 3、拟变更的经营场所等房屋产权及使用权证明； 4、拟变更的经营场所地理位置图及功能布局平面图（标明详细地址、部门名称、面积） 5、拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无“因违法经营已被食品药品监管部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况证明； 6、拟变更企业对提交材料真实性的保证声明； 7、《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件。 变更申请书 阜阳市食品药品监督管理局： 我药店（药房）原经营场所因 （原因），现申请地址由 变更到 。 特此申请 （法人代表签字） 药房（盖章） 年 月 日 药品经营许可证变更 申 请 表 填表单位 ：分支机构的填写总公司名称 （盖章） 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰； 二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）； 四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可； 五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份。 六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。 企业名称 许可证编号 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量负责人 隶属单位 经营地址 仓库地址 经营范围 联系人 联系电话 固定电话 移动电话 申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为： 6、仓库地址：□变更为 □增加 □减少仓库 7、经营范围：□增加： □注销： 8、经济性质变更为：□变更为 9、隶属单位变更为： □注销 10、其他： 变更所附材料名称： 1、 2、 3、 4、 县（市）区局上报意见： （盖章） 年 月 日 市局审批意见： （盖章） 年 月 日 核定变更事项： （盖章） 年 月 日 市局窗口经办人 市局窗口行政审批负责人 年 月 日 年 月 日 阜阳市 大药房拟设经营场所 布局平面图 大药房经营场所 地理位置图 北 自我保证声明 本人所提交的变更材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。 保证人： （由法定代表人签字） 年 月 日 - 10 - 路 路 路 路 ★ 药房 ★阜阳商厦 休息区 OTC 易串味药 OTC 外用药 拆零专柜 O