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危重疾病的营养支持 外 科 营 养 营养支持治疗是21世纪临床医学的重大发展之一 由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。 对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。 1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管→上腔V 1959年 Francis Moore提出 热：氮=150大卡：1g奠定了静 脉营养供给能量——蛋白质理论。 1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。 1967-1969年 费城医学院学者《Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols》 解决： 1．TPN成功的由动物研究用于临床 2．提出人工胃肠概念 1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食” 一、正常人每日所需： （一）能量：7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg） （二）水： 2000-2500ml （三）营养物质： 营养物质： 1．供能物质： ①碳水化合物：胃肠吸收后经三羧 酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元） ②脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸 循环释放能量，8.4cal/g, 2．蛋白质：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。 3．微量元素： ①铜 0.3mg ②碘 0.12mg ③锌 2.9mg ④锰 0.7mg ⑤硒 0.118mg ⑥铁 1.0mg 4．电解质： ①钠 100-126mEq 2-3mEq/kg ②钾 60-80mEq 1-2mEq/kg ③镁 15-25mEq 0-1mEq/kg ④钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg ⑤氯 2-3mEq/kg ⑥磷 0.5-1mEq/kg 5．维生素： A 25000iu B1 1.5mg C 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mg E 5mg B12 10-15μg K3 10mg 叶酸 2.5mg 二、人体储备： （一）糖原：500g 1．肝糖原：200g（禁食24h耗尽） 2．肌糖原：300g（仅被肌肉利用、 不能变成葡萄糖被机体利用） （二）蛋白质： 1．没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。 2．饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生→葡萄糖，日耗 蛋白75g。 蛋白质作用： 1．组织修复 2．身体生长 3．酶 4．氧化供能，补充身体不可避免的消耗（细胞脱落、肌肉活动、消耗肌Pr）1g蛋白质提供4.3kcal （三）脂肪： 1．最大的储能 2．最后被动员应用 三、外科病人机体 代谢的改变 （一）禁食的影响： 1．禁食24h肝糖元耗尽 2．体内蛋白糖异生（葡萄糖→供能， 每日消耗75g，体重下降） 3．脂肪：甘油→葡萄糖；酮体→供 能 通过三羧酸循环，有助于减少氮消耗（蛋白质）。 （二）创伤感染的代谢改变 特点：1．能量代谢增高 2．蛋白分解加速 3．糖代谢紊乱 4．动员体内的能量储备 5. 水盐代谢改变 6. 负氮平衡 因为：1．机体能量消耗增加，100- 200% 2．组织分解→氨基酸→异生糖 （血糖↑） 3．胰岛素反应不足→处理糖能力 下降 4．创伤感染经过分解期、体内蛋白分解加速→负氮平衡（尿氮↑）→ 体重下降 5．脂肪组织消耗增加（供能）↗ 其中尤为值得重视的是创伤、感染后早期即可出现负氮平衡，（组织分解）；下面是一些手术后氮丢失的情况：Dcudrick Sj，1981年报导。 术式 平均氮丢失（g） 时限（天） 乳腺Ca手术