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镇静评估及诺顿评分的使用 ICU:黄礼庆 镇静镇痛治疗的定义 是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 目的和意义 消除或减轻病人的疼痛及肢体不适感 帮助和改善病人睡眠 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，以免干扰治疗 降低病人的代谢速率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担 镇静镇痛需适度，为此，需要对镇静镇痛疗效进行评估 镇静评分种类 Ramsay评分 Riker镇静、躁动评分（SAS） 肌肉活动评分法（MAAS） Ramsay评分 分数 描述 1 患者清醒、焦虑、躁动不安 2 患者清醒、安静配合、有定向力 3 患者对指令有反应 4 入睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏 5 入睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 入睡，无任何反应 一般要求评分维持2-4分 若无特殊要求，一旦评估患者评分在5分或5分以上，应立即减小镇静药物剂量，甚至停药，待患者神志转清后再继续用药 常用镇痛药物 阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多 常用镇静药物 苯二氮卓类：咪达唑仑、安定 丙泊酚 镇静镇痛治疗的不良反应 呼吸抑制 循环功能影响：血压下降 神经肌肉功能 消化功能 压疮可以预防吗 美国临床研究显示 使用压疮风险评估表及采取相应的预防措施 压疮发生率下降50%--60% 可以节省国家医疗开支，减轻护理活动 早期干预是关键，一旦发生皮肤问题，要解决它是极其困难的Norton压疮风险评估单.xls NORTON评分 评分内容 1分 2分 3分 4分 身体情况 指最近的身体健康状态（营养状况、组织肌肉的完整性） 极差 身体状况、营养状况很危急；急性病容 不好 身体状况不稳定 看起来还算健康 一般 一般身体状况稳定 看起来健康尚好 好 身体状况稳定 营养状况良好 看起来很健康  NORTON评分 评分内容 1分 2分 3分 4分 精神 状况 指意识状况和定向感 昏迷 一般没有反应； 嗜睡。 谵妄 对人、事、地定向感只有1-2项清楚； 沟通、对话不适当。 淡漠 对人、事、地定向感只有2-3项清楚； 反应迟钝、被动。 清楚 对人、事、地定向感非常清楚 ；对周围事物敏感。 NORTON评分 评分 内容 1分 2分 3分 4分 行走能力 个体可行动的程度。 卧床 因病情和医嘱限制留在床上。 坐轮椅 行走能力严重受限，不能承受自身的重力只能以轮椅代步 。 别人帮助下行走 需要别人帮助才能行走。或偶尔自己可以走很短的一段距离，大部分时间在轮椅上或床上 可走动 可独立走动。包括使用手杖或扶车。 NORTON评分 评分 内容 1分 2分 3分 4分 活动 能力 个体可以移动和控制四肢的能力 不能自主活动 无人协助的情况下无能力移动，不能翻身 非常受限 偶尔能轻微的移动肢体，需要在协助下翻身，肢体轻瘫、挛缩 轻微受限 可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身 行动自如 可随意志自由移动、控制四肢 NORTON评分 评分内容 1分 2分 3分 4分 失禁情况 患者控制大小便的能力 大小便失禁 无法控制大小便，且在24小时之内发生7-8次尿失禁 经常性尿失禁 在过去24小时内有3-6次小便失禁或腹泻情形 偶尔失禁 在过去24小时内有1-2次大小便失禁之后使用尿袋或留置尿管。 无 大小便控制自如或留置尿管，无大便失禁 基础病变 多发硬化、肥胖 抵抗力低下、发烧、糖尿病 无 评 估 方 法 患者年龄、其原发病持续时间、治疗效 果，询问日常饮食结构、每日二便排泄情况 1问 观察患者意识、皮肤情况，观察二便控制情况 2视 检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面 上的移动及活动能力 3查 分析讨论患者的主要问题及其NORTON分 值；并判断压疮发生的危险性（低、中、高） 4论 结 果 判 断 12分以下 评分12-14 评分15-19 NORTON量表总分20分，最低5分，得分越低发生压疮的危险越高 提示有风险 中等风险 很高风险 风 险 评 估 使用NORTON评分的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角 根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在 参考评分说明认真评分 量表的评估周期 入院后2h内进行 适合的评估对象 根据量表要求进行评估 病情变化时评估 收治患者的一项常规护理操作 15-19分，入院时