物品購入（修繕）等入札参加資格審査申請書H16～17.docVIP

　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　　会津若松地方広域市町村圏整備組合管理者　様 　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　商号又は名称（フリガナ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　貴組合所管で行われる下記物品の購入?修繕?不用品売却にかかる指名競争入札に参加したいの 　で別紙添付書類をそえて申請いたします。 　　なお、本書記載事項及び添付書類は、すべて事実と相違なくかつ地方自治法施行令第１６７条 　の４第１項及び第２項のいずれにも該当しないことを誓約いたします。 　◎　入札参加資格者名簿に登載する事項 　　※　申請者と同じ場合は記入の必要なし。委任がある場合は、委任先の所在地、代表者等を記 　　　載のこと。 希望営業種目（No.の欄には営業種目一覧表の番号を記載すること。登録できる営業種目は最大５つまで。） № 業　種 取　り　扱　い　商　品 特約店?代理店 希望営業種目別取扱品目一覧表 パソコンによる入力作業を行いますので、物品購入（修繕）等入札参加資格者申請書に記載した希望営業種目ごとに、あなた（御社）が取り扱っている品目ついて、○をつけてください。 01 車輌 　 　 　 　 　 　 　 00001 軽自動車販売 　 00002 普通自動車販売 　 00003 小型貨物自動車販売 　 00004 バス販売 　 00005 トラック販売 　 00006 移動図書館車販売 　 00007 特装車販売 　 00008 塵芥収集車販売 　 00011 自動車部品販売 　 00012 自動車関連用品販売 　 00013 自動車車検?点検?修理 　 　 00020 その他 　 　 ※具体的ににご記入願います。→ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 02 タイヤ 　 　 　 　 00001 タイヤ販売 　 00002 タイヤ関連用品販売 　 　 　 　 00020 その他 　 ※具体的ににご記入願います。→ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 03 自転車?バイク 　 　 　 　 　 　 　 00001 自転車販売 　 00002 自転車関連用品販売 　 00003 自転車修理 　 00004 オートバイ販売 　 00005 オートバイ関連用品販売 　 00006 オートバイ修理 　 00020 その他 　 　 ※具体的ににご記入願います。→ 　 　 　 　 　 　 04 油脂 　 　 　 　 00001 石油製品販売 　 00002 石油製品関連用品販売 　 　 　 　 00020 その他 　 　 ※具体的ににご記入願います。→ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 05 燃料 　 　 　 　 　 　 　 00001 プロパンガス販売 　 00002 プロパンガス用器具販売 　 00003 プロパンガス用器具修理 　 00004 都市ガス販売 　 00005 都市ガス用器具販売 　 00006 都市ガス用器具修理 　 00007 一般高圧ガス販売 　 00008 一般高圧ガス用器具販売 　 00009 一般高圧ガス用器具修理 　 00010 ガス以外の燃料販売 　 00011 ガス以外の燃料用器具販売 　 00012 ガス以外の燃料用器具修理 ※「ガス器具保守点検業務」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書（別様式）」の提出が必要です。 　 00020 その他 　 　 　 　 　 　 ※　具体的にご記入願います。　　? 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 06 印刷 　 　 　 　 　 　 　 00001 一般印刷 　 00002 スクリーン印刷 　 00003 連続伝票印刷 　 00004 各種法令集等作成 　 00006 イベント用品販売 　 00007 印刷用物品販売 ※「?????企画?PR?設営?運営業務」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書（別様式）」の提出が必要です。 　 00020 その他 　 　 　 　 　 　 ※　具体的にご記入願います。　　?