物品供給入札参加資格審査申請書.docVIP

※受付番号 （記入不要） 物品供給指名競争入札参加資格審査申請書 平成２８年度及び平成２９年度において、貴町で行われる物品の供給等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書並びに添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 平成　　年　　月　　日 多 可 町 長　　戸　田　善　規　　様 郵便番号 － フリガナ 住所 フリガナ 商号又は名称 フリガナ （印） 代表者職氏名 フリガナ 担当者職氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 e-mail ※表紙（Ａ４判紙ファイル?色指定無）をつけ、添付書類は以下の順に綴じること。 添付書類：委任状（支店、営業所の場合） 　　　　　　完納証明書（町税分） 　　　　　　納税証明書（国税分） １．営業内容 希望する製造等の種類 （該当するもの全て） 製造 販売〔 ａ 卸売 ? ｂ 小売 〕 役務提供 その他（　　　　　　　　　　　　　　） 希望する営業品目等 （該当するもの全て） （該当するもの全て） 代理店 特約店 （注） 希望する製造等の種類欄及び希望する営業品目欄には、供給を希望される業種?物品等を全て記入してください。（別表「物品等一覧表」を参考にしてください。） 代理店又は特約店の契約をされているときは、そのメーカーの名称を記入してください。 ２．営業状況 営業年数 創業 営業年数 明治?大正?昭和?平成 年 年 自己資金額 法人 個人 千円 千円 ◎ 法人の場合は、資本金、準備金、積立金、繰越金の合計を記入してください。 従業員数 営業員 事務員 その他 合計 人 人 人 人 営業用設備 種別 数量 種別 数量 ◎ 営業用の設備品（機械、器具、運搬用具など）について記入してください。 主要取引金融機関 金融機関名 預金種別 口座番号 口座名義 普通 当座 （注）金融機関名は○○銀行××支店のように記入してください。 ４．前年中の実績 販売等の年間取扱高 千円 前年の多可町役場についての実績 前年の多可町役場以外についての実績 主な品目 金額 納入先 主な品目 金額 千円 千円 ※表中に記載しきれない場合は、この表を複写し、記載?添付すること。  使用印 実印 上記の印鑑を入札見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします。 平成　　年　　月　　日 住所 商号又は名称 代表者氏名 （印） （別表）物品等一覧表 大分類 小分類 備考 № 種目 № 種目 １ 家具類 １ 木製家具 木製机、木製椅子、箪笥等 ２ 鋼製家具 机?椅子?卓子?戸棚類等 ３ 装飾 じゅうたん、カーテン、室内装飾品等 ２ 文具?事務用機器類 １ 用紙類 洋紙、和紙、板紙、感光紙等 ２ 文具 文房具 ３ 印章 ４ 事務機器 複写機、シュレッダー等 ５ ＯＡ機器 ワープロ、パソコン、周辺機器等 ３ 電気機器類 １ 家庭電器 テレビ、冷蔵庫、掃除機等 ２ 電気通信機器 無線機、電話交換機等 ３ 視聴覚機器 ＯＨＰ等 ４ 電設材料 コード、電線、配電盤等 ４ 産業?工作機器類 １ 農林用機器 草刈機、チェンソー等 ２ 一般工作機器 施盤、研削盤、ボイラー等 ３ 厨房機器 調理器、食器消毒保管庫、流し台等 ４ 家庭用機器 ミシン、編み機等 ５ 諸機器 上記（4-1～4-5）に該当しないもの （具体的な品目を記載すること） ５ 車両?船舶類 １ 四輪車両 四輪自動車等 ２ 二輪車両 二輪自動車等 ３ 原動機付自転車 ４ 自転車 電動自転車、自転車 ５ 車両工具部品 タイヤ、ジャッキ等 ６ 医療?理化学機器類 １ 医療機器 ２ 理化学機器 各種実験装置、分析装置等 ３ 光学機器 顕微鏡等 ４ 介護機器 車椅子、ベッド等 ７ 薬品類 １ 医療薬品 ２ 農業薬品 ３ 工業薬