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医院感染管理工作手册 科 室: 年 份: 费县第二人民医院 使 用 说 明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。 2、本手册由科室医院感染管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查，保存期限3年。 4、如有本手册所含项目及内容以外的事项需记录，可另加附页。 目 录 1、医院感染管理小组成员名单及职责（根据科室特点，选项） 临床科室医院感染管理小组成员名单 临床科室医院感染管理小组职责 临床科室医院感染管理小组成员岗位职责 门急诊、医技科室医院感染管理小组成员名单 门急诊、医技科室医院感染管理小组职责 门急诊、医技科室医院感染管理小组成员岗位职责 2、医院感染管理制度 3、科室质控标准（根据科室特点，选项） 普通病房医院感染管理质量检查标准 门、急诊医院感染管理考核标准 医技科室医院感染管理考核标准 临床实验室医院感染管理考核标准 门诊检验科医院感染管理考核标准科室 科室医院感染相关质控标准（部分重点部门） 导管相关血流感染预防与控制考核标准 导尿管相关尿路感染预防与控制考核标准 手术部位感染预防与控制考核标准 呼吸机相关肺炎预防与控制考核标准 多重耐药菌医院感染预防与控制考核标准 4、科室医院感染管理年度工作计划 5、医院感染管理部门召开会议记录 6、科室医院感染管理小组活动记录 7、科室医院感染管理质量自查整改记录 8、医院感染管理部门质控反馈记录 9、科室医院感染管理季度质控分析 10、科室医院感染知识培训计划及培训记录 11、科室环境卫生学监测记录 12、环境卫生学监督监测反馈意见 13、科室医院感染管理相关耗材领用记录 14、感染性职业暴露登记表 15、科室医院感染管理年度工作总结 临床科室医院感染管理小组成员名单 组长（科主任） 副组长（护士长） 监控医师 监控护士 临床科室医院感染管理小组职责 1、在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作。 2、根据本科室医院感染管理特点，制定并及时修订医院感染管理相关规章制度，并组织实施。研究确定本科室医院感染管理重点环节、重点人群和高危险因素。 3、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。 4、医院感染管理小组为科室医院感染管理质控组织，负责本科室医院感染管理质量的考核与评价工作；及时组织科内相关人员对医院感染管理部门质控反馈中指出的问题进行原因分析，制订整改措施并组织实施。 5、针对本科室重点环节、重点人群及高危险因素开展医院感染监测，正确分析和利用监测数据，采取有效预防与控制措施，持续改进医院感染管理质量，降低本科室医院感染发病率。 6、发现医院感染散发病例时，应在24小时内上报；发现有医院感染暴发流行趋势时，应及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查和应急处置。 7、负责本科室多重耐药菌管理和参与本科室抗菌药物临床应用管理工作。 8、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。 9、组织落实科室医务人员职业卫生安全防护工作的具体措施。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。 10、监督检查本科室医疗废物管理及处置工作。 11、负责对保洁员、陪护及探视人员进行卫生学管理和宣传教育。 12、负责医院感染管理相关文档的整理和管理工作。 13、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。 临床科室医院感染管理小组成员岗位职责 岗位名称：医院感染管理小组组长（科主任） 工作职责： 1、组织开展本科室医院感染管理的各项工作，为科室医院感染管理第一责任人。 2、根据本科室特点，组织制定并及时修订本科室医院感染管理各项规章制度、工作流程；确定本科室医院感染管理的重点环节、重点人群和高危险因素。 3、组织制订科室医院感染管理工作计划，并组织实施。 4、定期召开本科室医院感染管理小组会议，对本科室医院感染管理现状、存在问题进行分析、讨论，持续改进医院感染管理质量。 5、负责本科室多重耐药菌管理和抗菌药物临床应用管理工作。 6、组织本科室医院感染管理知识培训及培训效果的追踪考核。 7、监督和指导本科室医院感染病例的监测和报告工作。 8、负责本科室医院感染暴发事件的报告及应急处置工作。 9、组织实施本科室医院感染管理质量考核与评价工作。 10、做好医院安排的其他医院感染管理相关工作。 岗位名称：医院感染管理小组副组长（护士长） 工作职