病毒性肝炎进展分析.ppt

慢性乙肝病毒感染的自然史 5、乙肝的再活动:原来认为是静止的HBsAg携带状态 或缓解乙肝的患者肝内再次出现活动性坏死炎症. 6、HBeAg清除: 先前HBeAg+者HBeAg丢失 7、HBeAg血清转换:先前HBeAg+和抗HBe-者出现 HBeAg丢失和抗HBe+, 血清HBV DNA下降至 105 copies/ml. 8、HBeAg逆转:先前HBeAg-和抗HBe+者再次出现 HBeAg. 非活动的HBsAg携带状态: 1. HBsAg+ 6月 2. HBeAg-,抗HBe+ 3. 血清HBV DNA 105 copies/ml 4. ALT/AST水平持续正常 5. 肝活检证实无明显的肝炎(坏死炎症评分4) 缓解乙肝: 1. 有急性或慢性乙肝病史或出现抗HBc＋-抗HBs 2. HBsAg - 3. 血清HBV DNA - 4. ALT正常 Pattern 3 HBeAg+, HBV DNA105copies/ml　但ALT正常者: ALT 1次/3-6m 若ALT1-2xULN,　复查ALT 1次/1-3m 若ALT2xULN达3-6m, HBeAg+, HBV DNA105copies/ml者, 需要肝活检和治疗 在这些人群中需要筛查HCC 不活动的HBsAg携带者: ALT 1次/6-12m 若ALT1-2xULN,检查血清HBV DNA水平并排除其他肝病 在这些人群中需要考虑筛查HCC 目前被世界医学界公认的慢性乙肝治疗途径为： 抗病毒 免疫调节 保肝 抑制胶原活动（抗纤维化） 上述四种途径的综合疗法 关键：抗乙肝病毒（ＨＢＶ）， 有效抑制ＨＢＶ的复制，阻止病情的发展　　 α-干扰素 抗病毒、抗增殖和免疫调节作用。 推荐剂量和疗程：5mu,或10mu，tiw, 4-6m。 α-干扰素对抑制HBV复制以及缓解肝脏疾病是有效的。 各类慢性乙肝患者对α-干扰素的疗效是不同的。 核苷类似物 泛昔洛韦能抑制HBV的复制，但Ⅲ期临床试验发现其作用有限。 拉米夫定已被证实抑制HBV复制非常有效。 阿德福韦和恩替卡韦也显示出抑制HBV复制的有效性和安全性。 依曲西他平(emtricitabine)、克拉夫定(clevudine)、L-脱氧胸腺嘧啶(Ldt)和其它新的核苷类似物正处在不同的评估阶段。 拉米夫定 对HBeAg +/ HBeAg -，HBV-DNA+患者，拉米夫定在抑制HBV-DNA复制、ALT复常和改善肝组织学方面是有效的。 血清转换率 HBeAg血清转换率与治疗前ALT水平相关。 HBeAg +， HBV-DNA+患者， 拉米夫定 100mg，qd，12m， 治疗前ALT HBeAg血清转换率（对照组） 5хULN 64%（14%） 2-5хULN 26%（ 5%） 2хULN 5%（ 2%） 延长治疗期可增加HBV-DNA消失、HBeAg血清转换的比例。 治疗前ALT≥2хULN 治疗期 HBeAg血清转换率 3y 65% 5y 77% 变异 拉米夫定治疗6~9m后，开始出现拉米夫定耐药的HBV变异。 耐拉米夫定的HBV株，为多聚酶基因发生突变，称为YMDD变异。 变异发生率随着治疗期的延长而升高。治疗5y， YMDD变异发生率约70%。 拉米夫定耐药患者的治疗 1、疗效（基于临床评价、ALT、HBV?DNA 水平）稳定时，继续拉米夫定治疗； 2、终止治疗并监测肝炎爆发； 3、换用阿德福韦等能够有效抑制拉米夫定 耐药性HBV的其它抗病毒药物。 慢乙肝抗病毒治疗的趋势与展望 理想的抗乙肝病毒药，至少应具有下列特点： 1）具有很强抑制HBV复制的效力：服药后病人血清内病毒载量至少下降 2 log10~3 log10以上。 2）安全性好：长期服用毒性低，药物相关严重不良反应发生率很低，无致癌或致畸作用。 3）作用持久，停药后发生反跳少。 4）耐药性低：HBV发生耐药性变异株的机率低。 5）同时具有激活宿主抗病毒免疫应答的能力。 6）可最终清除体内病毒，特别是能清除肝细胞和单个细胞内H