人因事故的基本理论与方法讲述.ppt

人因事故分析的基本理论与方法 张 力教授 国家自然科学基金资助项目70271016 国防军工技术基础计划项目（Z012002A001，Z012005A001) 湖南工学院（筹）安全工程与管理研究所 1 几项重要基本概念 人因可靠性：人对于系统的可靠性所必须完成的活 动的成功概率。 人的可靠性，人为可靠性，人员可靠性 人因失误(human error)：人未能精确地、恰当地、 充分地、可接受地完成所规定的绩效 标准范围内的任务。 人为失误，人为错误，人的失误，人误 人因可靠性分析（HRA：Human Reliability Analysis): 以人因工程、系统分析、认知科学、概率 统计、行为科学等学科为理论基础，以对 人的可靠性进行定性与定量分析和评价为 中心内容，以分析、预测、减少与预防人 的失误为研究目标。 人的行为类型 ：技能型、规则型、知识型 技能型行为(Skill-based behavior) 只依赖于人员的实践水平和完成该项任务的经验，是个体对外界刺激或需求的一种条件反射式、下意识的反应 规则型行为(Rule-based behavior) 人的行为由一组规则或协议所控制、所支配 知识型行为(Knowledge-based behavior) 当遇到新鲜情景，没有现成可用的规程，操作人员必须依靠自己的知识和经验进行分析诊断及处理 2 大规模复杂人—机系统运行控制特征及对人因的影响 特征 监视－确认－决策－控制 影响 人因失误发生的可能性较大，并且大量的潜在危险集中在较少几个人身上（如主控室人员） 由于系统的高度复杂性、耦合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么，这也使得人因事故的后果及影响易于恶化 大规模复杂人-机系统操作人员认知行为模型 该模型体现了人类认知的多层次性和由入深及往复循环的必然规律，并对各个层次上的失误类型的特点和原因进行了详细的分析和讨论，较为客观地反映了人的失误的内在机理，有助于改进人-机界面和防范人的失误。 3 大规模复杂人－机系统人因失误的分类与产生机制分析 基于认知行为意图，人因失误分为 偏离 意图正确但行动时失误 技能级 监视与控制 弄错 在行为意图形成阶段的失误 规则级和知识级 监视－确认－决策－控制 操作人员行为动态模型 人误分类体系 4 诱发人因事故的主要因素 ①操作人员个体的原因 ②设计上的原因 ③作业上的原因 ④运行程序上的原因 ⑤教育培训上的原因 ⑥ 信息沟通方面的原因 ⑦ 组织管理因素 5 人因失误模式与其根原因的关联性 各类根原因分布 根本原因与人误模式之间的关联性 6 人因失误结构 7 人因事故成因模型 8 紧急情况下误判断与误操作实验研究及其数学模型 通过在紧急情况下人的误判断和误操作实验，得到了紧急情况下成年人的特征数据，进而建立了紧急情况下人的误判断与误操作数学模型。 对于改进人员培训和人机界面，提高预防与减少人因事故能力有着重要的理论意义和实际意义。 （1） 误判断模型为：r=0.3878/t+0.0060 r为误判断率，t为信息显示时间 （2）误操作模型为： R=0.019811/T2-0.095176/T+0.174007 R为误操作率，T为信息间隔时间　 （3）与国外数据比较无显著差异。 9 人因事故根原因分析方法 事故根原因：引发人因事故最基本的原因，如果该原因（或该组原因）被修正，则可有效防止此类事故再度发生 事故根原因分析技术：从事故的现象出发，追溯引发人因事故的根原因 人因事故根原因分析方法 1）人因事故调查技术 ◇事故调查与资料收集