精神病人知情同意书.doc

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月（公历）：　　 年 　 月 日 现住址：　 省(自治区、直辖市)　 　市(地、州、盟)　 　县 (市、区)　 　　街道(乡、镇)　 　社区（村）　　　号 诊断： 知情同意书签字人姓名：　　　 　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省　　　 联系电话： 本人(代表患者)同意下列事项： ① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （ ）同意参加社区网络管理 （ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊 （ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊 签字人（签名）：　时间：　年　 　月　日应急医疗处置根据目前所掌握的资料，提出如下医学意见： 为　　　　　　　　　　　患者疑似患者。已经可能出现危险行为自伤自杀行为已经将给本人或他人的身体、财物造成损通过医疗措施予以制止或避免现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗措施。一旦得到控制，以上医学意见已送达的监护人家属 ）不能立即送达监护人（家属）现场证实。精神科执业医师：　　　　　　　　 　时间：　　　年　　月　　日　　时 精神科执业医师：　　　　　　　　 　时间：　　　年　　月　　日　　时 监护人（家属）：　监护人（家属）：　　　　　时间：　　　年　　月　　日　　时：　　　　　 　　时间：　　　年　　月　　日　　时应急医疗处置记录单： 患者姓名 性别 年龄 编号（非本地患者填身份证号） 第一处置地点 报告人 报告时间 报告途径 处置时间 处置结束时间 执行人员 精神科医师：　　　　　　　　　精神科护士：　　　　　　　精神科医师：　　　　　　　　　精神科护士：　　　　　　　 处置缘由①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为 ⑤急性药物不良反应其他情况：　　　 主要处置措施①现场处置 ②精神科门诊/急诊留观 ③精神科紧急住院会诊其他：　　　　　　　　　　　　　 诊断 确定诊断：　　　　　　　　　　　　　 疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　 处置性质自愿治疗保护性治疗强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊精神科住院部 处置效果 ①有效 ②部分有效 ③无效 处置对象来源 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 非本地常住居民 费用支付方式 自费 ②免费 填报人： 填报时间： 年 月 日