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调查表编号： （审核员填写） 被调查人姓名 ，工号 ，车间 所在企业名称 联系方式（电子信箱或QQ号） 女职工劳动保护调查问卷 您好！ 《女职工劳动保护特别规定》实施两年了，为更好地保护女工身心健康，维护女工合法权益，本量表拟对《特别规定》实施情况进行调查，请您回答以下问题。您提供的信息仅用于研究女职工劳动保护现状，为改善政策提供依据。感谢您的合作与支持！本调查表解释权归中华全国总工会所有。 中华全国总工会女职工专家委员会 一、基本情况： 1. 年龄（周岁） 2. 文化程度：①小学及以下□, ②初中□， ③高中或中专□，④大专□，⑤本科及以上□ 3. 婚姻状况： ， ①未婚（有男友□，无男友□） ②已婚□ ③失偶（离婚□，丧偶□） ④保密□ 4. 户籍所在地: 省 市（县） 乡 5. 户籍类型： ①农业□ ②非农业□ 6. 工种或岗位 ，目前岗位的工作年限 年。 7. 是否与企业签订合同：①有□（合同期限 ），②无□。 二、女职工劳动保护情况 8.您是否接受过劳动安全卫生知识培训告知怀孕产前检查时天产假 20.哺乳未满1周岁的婴儿期间，夜班劳动 21.单位是否安排喂奶时间？ ①是□ ②否□ 22.您在企业是否遭受过性骚扰？ ①是□ ②否□ 22.1如果是，骚扰来自： ①同事□ ②上级□ ③其他人员□ 四、女职工从事禁忌劳动情况 （一）女职工从事禁忌劳动的情况 23.您是否从事重体力劳动? ①是□ ②否□ 23.1日常工作负荷是否超出您的承受能力? ①是□ ②否□ 24.您的日常工作中是否有负重劳动? ①是□ ②否□ 24.1最大的负重量 公斤 ，负重次数 次/工作日。 （二）月经期从事禁忌劳动情况 25.月经期是否需要从事重体力劳动? ①是□ ②否□ 26.月经期是否在低于5度的工作环境中作业? ①是□ ②否□ 26.1如果有，每个工作日低温作业时间? 小时/工作日 27.月经期是否在低于12度的冷水中作业? ①是□ ②否□ 27.1如果有，每个工作日冷水作业时间? 小时/工作日 28.月经期是否曾经在2米以上的高处作业? 期 ①是□ ②否□ （三）孕期从事的禁忌劳动 29.孕期是否接触有毒有害化学物作业? ①是□ ②否□ 29.1接触的有毒有害化学物有 30.孕期是否在低于5度的工作环境中作业? ①是□ ②否□ 31.孕期是否全班工作在高于33度的工作环境中作业? ①是□ ②否□ 31.1如果有，每个工作日高温作业时间? 小时/工作日 32.孕期是否在高强度噪声环境作业？ ①是□ ②否□ 32.1噪声强度为 ， 32.2每天噪声作业时间 ? 33.孕期是否在强烈振动的环境中作业? ①是□ ②否□ 34.孕期工作班是否需要频繁弯腰、攀高、下蹲的作业? ①是□ ②否□ （四）哺乳期从事的禁忌劳动? 35.哺乳期是否接触有毒有害化学物作业? ①是□ ②否□ 35.1哪些有害化学物?