促进社区医生的治疗性医患关系讲解.pptxVIP

研讨：如何促进社区医生的治疗性医患关系 四川大学华西医院 张骏 医患关系 特鲁多铭言： To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always 偶尔治愈，常常缓解，总是安慰 前提是什么？ 信任，让人疯狂。不被信任，让人抓狂 胡万林 ，1997年11月左右，在陕西长安县太乙宫镇开办了臭名昭著的终南山医院，引来10万人“朝圣”。 “气功大师”王林非法行医，在演艺圈、政商界朋友众多而闻名。 我的“神婆”病人。 信任来自有效 《医学的愚蠢和谬误》一书说： “医生对治疗手段的信任，病人对医生的信赖，都会产生相互的加强作用。而就此产生的结果往往会非常强有力，常常仅此就足够确保得到疗效甚至完全治愈。” 安慰剂有效！！！ 证据有效的治疗来自哪里？ 笨蛋也可以应用的有效治疗！！！ 讨论：医生的哪些特征与行为让患者、家属与同事信任？医生的哪些特征与行为会降低信任？ 互联网下的医疗模式，为信任而狂 “百度医生”训练出来的患者 好大夫、紫藤皮肤医生、乐乐医、扁鹊飞救 智能移动医疗（糖尿病、高血压、睡眠、心电图） 区域协同医院下的远程医疗 第三方检测中心 私人医院、医生集团 从精神医学，看大医学的发展 过去60年里，医学的蓬勃发展得益于越来越多更安全、易接受与更有效的治疗措施以及日益增加的循证证据。 精神医学已经从精神动力学框架转变到了生物学框架。 精神科医师很容易解决以前难以解决的许多精神疾病和症状，仍然对一半的病人感觉困难。 现在的精神科医生80-90%不做心理治疗，却每天面对社会心理问题。心理咨询师的队伍却在蓬勃发展。 另一方面，很多内科医生护士开始学习心理咨询技术。 安慰与安慰剂的神奇，陌生的朋友 在很多个世纪以来，良医和游医毫无疑问地都在使用安慰剂。 自1811年来，安慰剂被更多地用作取悦患者，而非利于患者。 心理和人际因素在药物治疗反应中，发挥着举足轻重的作用。 THE POWERFUL PLACEBO，Henry K. Beecher, M.D. JAMA.?1955;159(17):1602-1606. 二战时，在攻占意大利南部海滩的战斗中，伤亡惨重，止痛剂吗啡很快用完 一名护士只好用生理盐水代替吗啡注射，同时安慰士兵这是强力止痛剂 很多伤兵止住了哀嚎，疼痛减轻 1955年JAMA上发布《强力的安慰剂》：就算药物本身没有任何疗效，但是服药行为本身就具有一定的治疗作用 问题来了。。。。。。 患者知道自己服用的是“面粉团”，安慰剂效应还在吗？ 意识强烈地追求好的结果，而受到挫折时，将药物当“面粉团”，结果如何？ 潜意识里想结束自己生命的患者，治疗结果会怎样？ 有治疗手段 不信任 信任 无治疗手段 不信任 信任 结果？ 医患的交流，超越安慰 1996年，著名的美国心脏病专家伯纳德劳恩批评道： 医学界“失去了治疗的艺术性”， 医生在评估上做的工作很简短，大多数都没有做到倾听病人。 他提醒我们注意汉密尔顿（1975）的研究，医生主要是通过倾听并和病人交谈做出正确的诊断（大约占75%），身体检查（5%），生物测试（5%），及特殊的检验（15%）。 医生=药物：医生药物（The drug ‘doctor’） 概念来自巴林特的书《医生，病人和疾病》。 被称为是“改变了英国医学面貌”的书。 意思是，病人不仅对药物本身有反应，而且对于医生这个人、医生所带来的氛围也有着反应，以及来自医患交流对医患彼此的意义。 认为医生最经常使用的药物是医生自己。 其背后作用的爱恨力量可能是正性的，也可能是负性。 “相互的投资基金” 多年来在医师那里积累起来的病人和医生之间的共同经验和信任。 药物的精神动力学，不那么困难理解的概念 明确强调意义和人际因素在药物治疗中的核心作用。 精神分析的核心发现（潜意识、冲突、防御、阻抗、移情）：患者、疾病、医生和药物之间错综复杂的关系，是影响治疗效果的重要因素。 在许多案例中，以上关系很自然地保持了一致，不需要特别强调。 难治性患者中，社会心理因素可能会深深地影响着治疗目标的达成。 治疗联盟在抑郁症治疗中的地位 抑郁症治疗大规模安慰剂对照多中心研究（Krupnick）： 最有效治疗的模式是接受抗抑郁治疗并有稳固的治疗联盟， 疗效最逊的则是接受安慰剂且治疗联盟差的组合， 接受安慰剂治疗但治疗联盟稳固的患者的有效性，显著高于那些接受抗抑郁药物治疗但治疗联盟差的患者。 （ The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatmen