医疗卫生机构放射诊疗工作监督检查表.docVIP

医疗卫生机构放射诊疗工作监督检查表 医疗卫生机构 名 称 负责人 联系人 电话 手机 机构类别：医疗机构 二级医院□ 一级医院□ 社区卫生服务中心（站）□ 卫生院□ 其他□ 疾病预防控制中心 □ 职业病防治院（所） □ 一、调查项目 1．屏片Ｘ射线摄影机 台，使用 年；荧光屏透视机 台，使用 年；透视机（带影像增强器或平板探测器） 台，使用 年；计算机χ射线摄影（CR） 台，使用 年；数字χ射线摄影（DR） 台，使用 年。 2．共有机房 间，门防护情况：有防护 间，无防护 间；窗防护情况：有防护 间，无防护 间；墙防护情况：有防护 间，无防护 间。 二、基本检查项目 序号 检查项目 说明 1 放射诊疗许可证 有□ 放射治疗○核医学○介入放射学○χ射线诊断○ 无□ 超许可范围开展放射诊疗工作 有□ 无□ 2 《放射工作人员证》办理情况：放射工作人员数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 ；持证者数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 3 建设项目预评价：应做项目数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 ；实做项目数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 通过卫生行政部门审批：应审批数 实审批数 无新建、改建、扩建等建设项目者不填写 4 建设项目控制效果评价：应做项目数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 ；实做项目数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 5 在岗放射工作人员职业健康检查情况：应检查人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 ；实检查人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 6 放射工作人员培训情况：应培训人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 ；实培训人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 7 个人剂量监测情况 ： 放射工作人员数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 ；实监测人数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 8 检测设备情况：放射诊疗设备数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 ；检测设备数 其中放射治疗 、核医学 、介入放射学 、χ射线诊断 9 质量控制与安全防护管理制度 10 档案管理情况 11 放射事件调查与报告情况 12 应急救援预案情况 三、分科检查项目 检查项目 序号 检查内容 检查结果 放射治疗 1 远距离放射治疗装置，模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备符合情况 2 多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置设置情况；放疗剂量仪、剂量扫描装置配置情况 3 工作场所、放疗设备的警示标志 4 工作场所和设备检测情况 5 报警仪配备情况 核医学 6 核医学设备及其他相关设备状况 7 设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；活度计、放射性表面污染监测仪配备情况 8 工作场所、放疗设备的警示标志 9 工作场所和设备检测情况 10 工作人员个人防护用品配备情况 介入和放射诊断 11 χ射线机、CT、DSA等设备状况 12 工作人员防护用品配备情况 13 受检者个人防护用品配备情况 14 工作场所警示标志情况 15 工作场所和设备检测情况 检查人： 日期：