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医疗广告申请资料 申请单位名称： 申 请 日 期： 受理号（恩市）医广受字【 】。 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医疗机构 第一名称 法定代表人 （主要负责人） 《医疗机构执 业许可证》 登记号 发证卫生 行政部门 恩施市卫计局 校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止 地 址 邮 编 电 话 床 位 (牙椅) 数 张 传 真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 机构类别 发布媒体类别 广告时长 （影视、声音） 秒 提交申请 材料目录 1.医疗广告申请表4份 2. 医疗广告成品样件4份 3.《医疗机构执业许可证》副本复印件4份 4.法定代表人（负责人）身份证4份 5.承诺书4份 经办人 联系电话 医疗机构法定代表人签名 医疗机构公章 年 月 日 申请受理号_（恩市）医广受字【 】 医疗广告成品样件 提交日期： 年 月 日 广 告 主 情 况 第一名称 地址 机构类别 执业许可证 登记号 法定代表人（主要负责人） 联系电话 拟发布媒体种类 □影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） (审查机关盖章) 注: 1、广告成品样件:影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、申请审批时需提交资料一式四份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后,一份由资料审查机关存档、一份抄送市工商行政管理局、一份抄送市卫计监督执法局、一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。 附件 2: 医疗广告审查证明 医疗机构 第一名称 《医疗机构执业 许可证》登记号 法定代表人 (主要负责人) 诊疗科目 地 址 接诊时间 联系电话 广告发布媒体类别 广告时长 (影视、声音) 审查结论 按照《医疗广告管理办法》国家工商局、卫生部令第 26 号,2006 年 11 月 10 日发布的有关规定,经审查,同意发布该医疗广告(具体 内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准)。 本医疗广告申请受理号: 【 】号 本审查证明有效期: 自 年 月 日至 年 月 日止 医疗广告审查证明文号: （ 恩市）医广【 】第 号 注:本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。 (审查机关盖章) 年 月 日 注 意 事 项  1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印,手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播 代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件,广告主、广告 经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫计行政部门、中医药 管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号, 且足以辨认。 5、医疗广告刊播后十日内,医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至 审查机关备案。 审查机关联系方式0718-8029414