尿毒症急危重症探讨.pptVIP

常见的肇事抗菌素 3代头孢：重要 头孢他啶、头孢噻肟：90%经肾排泄，半衰期2h，肾衰时延至25h。血透清除极低，尿毒症应避免使用 常见的肇事抗菌素 4代头孢：头孢吡肟 几乎全经肾排泄，CRF更易蓄积 血透者在第一天可给负荷量1g，以后每天0.5g 透析日应在透析结束后使用 常见的肇事抗菌素 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 70%经肾排泄，蛋白结合率低于20% 肾衰时减至0.5g/24h，血透后应增加0.5g 美罗培南较亚胺培南的致癫痫的发病率低 防治措施 合并肾衰，临床上要高度警惕抗菌素脑病，一旦出现脑病症状应及时停药 残肾功能好，补液、利尿、降颅压 轻症及时停药，对症治疗可逐渐好转。发生抽搐、惊厥可予地西泮静脉注射，直至症状缓解，颅高压者可用高渗脱水剂 防治措施-血液净化 重症以药物特性加强血液净化 血液透析 血液滤过 CRRT LOGO 尿毒症及其急危重症 肾内科杨静 尿毒症及其危急重症 尿毒症是一种让患者身心备受折磨的疾病 患者对待病情变化往往非常敏感，检查结果不满意， 就会给病人带来极大的心理压力，心情极度低落， 从而向死亡推了一把 危急重症的反复出现，更是毁灭患者意志的重要事件 减少死亡，就必须处理好这些东西 尿毒症危急重症 尿毒症顽固高血压及恶性高血压 尿毒症急性左心衰及慢性心衰 尿毒症高钾血症 抗菌素脑病 透析失衡综合征 尿毒症脑病 脑出血 消化道出血 顽固性高血压治疗措施 高度个体化治疗方案 合理使用降压药，包括镇静 延长透析时间或增加透析频率，达到充分透析 改变透析模式HDF,HP 限水：透析间期体重增长不超过2公斤，3-5% 限钠：食盐的摄入量不超过3g 控制容量：力争达到干体重 恶性高血压 血压突然显著升高，常持续在200/130mmHg以上，病情进展迅速，可发生剧烈头痛，伴恶心、呕吐、头晕、耳鸣等。视力迅速减退，眼底出血渗出或视盘水肿。易并发高血压脑病、高血压危象、急性左心衰和肾功能不全等 恶性高血压降压目标 起初 2-6h内 数天-3月内 口服降压药逐渐替代，降至140/85-90mmHg 不及时治疗，1年生存率仅为10%-20%，且多数在6个月内死亡，积极有效治疗，5年生存率可达75-100% 恶性高血压常用药物 硝普钠 对动静脉均有直接扩张作用 起始量为0.25-0.5ug/（kg.min） 2-5min起效，一般不超过三天 恶性高血压常用药物 主张联合用药：两种或以上，增加疗效，降低不良反应，有益于靶器官保护 优选ACEI、ARB类：因为RAAS高度活化 宜选长效，短效致血压大幅下降，诱发重要脏器缺血 慎用利尿：MHPT由于高血压导致压力性利尿，病人可容量不足，故不宜用，否则会激活RAAS，当水钠潴留，特别是充血性心衰，方可联合 透析处方调整 目的在于维持良好的容量状态和透析充分性 PD：增加浓度、缩短留腹时间、夜间干腹、自动化腹透 HD：增加透析次数、血液滤过、CRRT等 高血压的控制目标 并非越低越好，收缩压110和180心血管死亡率风险相当 透析患者的目标收缩压应当在130-110之间为妥 急性左心衰 最常见的灾难性事件，主要原因是心肌病和缺血性心脏病 年龄越大发生率越高 感染、发热、容量增加、严重酸中毒、电解质紊乱、体力超负荷等均可诱发 一旦出现应立即处理并有效控制 控制不良将出现连锁反应 急性左心衰临床表现 典型发作为突然出现的严重的呼吸困难，频率达30-40次/分，呈端坐呼吸，面色青灰，口唇紫绀，焦虑不安，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，听诊双肺满布湿罗音和（或 ）哮鸣音 急性左心衰 发生急性肺水肿时，需要紧急透析超滤 双腿下垂，高流量吸氧 吗啡（或杜冷丁），除镇静外，又可减少静脉回心血量 利尿 扩血管，收缩压100，可硝酸甘油舌下含化，也可硝酸酯类口服或静脉，或选硝普钠 重新评估干体重 急性左心衰 强心剂：2周内未用过洋地黄者，西地兰0.4mg缓慢静推，必要时2-4小时再推半量，直到心室率在80次/分左右，总量小于1.2-1.6mg。急性心肌梗死1-2天内不可以应用强心剂 解痉平喘：氨茶碱0.25+5%GS40ml10-20分钟缓慢iv，必要时4-6小时重复，每日总量1.2-1.5g 激素：地塞米松10-20mgiv 血液透析超滤水分 提示 有急性肺水肿、血压特别高，首选硝普钠或硝酸甘油 心室率过快用西地兰 喘憋加重用氨茶碱 肺部湿罗音过多用激素加利尿剂 肾内科病人及时替代治疗 整个过程吸氧和镇静重要 慢性心衰 原因：高血压、水钠控制不佳、贫血、营养不良、原发病等 症状：呼吸困难，体力下降，严重时出现少尿及肾功能进行性减退等 慢性心衰 高容量加