重症肝炎的诊断与治疗-沈阳肝病专科医院.pptVIP

降血氨治疗 拉克替醇（乳糖醇）:口服后在结肠内被肠内粪杆菌和乳酸杆菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸而发挥作用。在随机研究中，拉克替醇与乳果糖有相似的疗效 新霉素：口服不吸收的广谱抗生素，与乳果糖合用能调整肠道微生态。方法：急性HE口服3~6g/d，疗程1~2周；慢性者可长期服用，1~2g/d；但需定期检查肾功能和听力 * 降血氨治疗 Weber研究，乳果糖与新霉素合用治疗门脉性HE有协同作用，尤其对单用乳果糖无效的患者 近期国外研究认为，新霉素仅是乳果糖、拉克替醇的替代品，只用于对非吸收缓泻剂不耐受，或因腹泻等其它原因不能服用乳果糖和拉克替醇者，使用时间不宜超过1个月 1992年Strauss报道新霉素与安慰剂在肝性脑病的改善或死亡率无统计学差异，且有明显的肾毒性和耳毒性 * 降血氨治疗 谷氨酸盐：经过40余年使用，目前认为它们只能暂时降低血氨，但不能改善脑组织内氨浓度，且可导致代谢性碱中毒，加重肝性脑病。因此，国外己将其列入淘汰的趋势 精氨酸（arginine）治疗大鼠肝性脑病有效的报道，认为该药疗效与一氧化氮及聚胺(polyamine )有关 * 降血氨治疗 L-天冬氨酸-L-鸟氨酸 (ornithine-aspartate，L-OA) 门冬氨酸基团间接参与三磷酸循环及核酸合成；还可通过转氨作用，生成谷氨酸盐，有效降低脑病时动脉血氨水平，延缓肝性脑病的发生 鸟氨酸基团与氨结合，通过尿素循环，生成尿素；鸟氨酸还直接参与尿素循环，激活尿素合成过程中的关键酶，提供反应底物 * L-天冬氨酸-L-鸟氨酸 L-天冬氨酸-L-鸟氨酸可降低脑组织含水量，预防和减轻脑水肿；并使多种血浆氨基酸浓度增加，如谷氨酸盐、牛磺酸、丙氨酸及支链氨基酸等；也使血浆谷胺酰胺浓度及骨骼肌谷胺酰胺合成增加，而脑脊液浓度不变 每日10~20 g加人生理盐水静脉点滴 * 我国与IASL诊断标准差异 我国的重型肝炎临床诊断目前采用的分类标准内涵有些笼统，对病情分型和分度不够确切，与国际当前通行标准难以对应，使临床医师难于掌握 对既往肝病史的认识不一，我国的慢性重型肝炎与过去肝病史（包括病毒携带史）看作为一个整体的连续发展过程，而国外更则重本次发作的影响，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计 国际分类诊断标准更多强调肝功能衰竭进程，其次才考虑基础疾病 * 重症肝炎治疗 内科药物治疗 人工肝支持系统 肝移植 * 重症肝炎的综合治疗 重症肝炎病情发展迅速、凶险，临床预后差，病死率高，当今临床上尚无特效的治疗，仍以综合性治疗为主 治疗措施包括减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种并发症，清除各种有害的代谢产物，补充肝脏制造的各种必须物质 加强监护，维持患者生命，促进肝脏功能修复等多环节干预和治疗 * 一般支持治疗 患者在住院期间要加强监护，密切观察病情演变，对出现肝性脑病Ⅱ度以上患者要进行生命体征监护，并保持足够通畅的动静脉通道。一旦诊断成立，患者应绝对卧床休息，以减少机体能量的消耗，减轻肝脏负担 饮食可采用高糖、低脂、适当蛋白质食品；进食不足者，每日静脉补给足够的液体、维生素和葡萄糖等能量，保证每日总热量1 400千卡，蛋白摄入量每天25g。对有肝性脑病Ⅱ度以上患者可采用鼻饲管补充营养 * 一般支持治疗 酌情补充白蛋白或新鲜血浆，纠正肝细胞合成功能下降和机体消耗所造成低蛋白血症，补充凝血因子，可提高血浆调理素和补体C3水平 纠正水-电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意有脑水肿和/或腹水患者使用脱水剂和利尿剂时，纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒，因水-电解质及酸碱平衡失调可加重重症肝炎并发症，增加病死率 * 减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生 肝细胞生长刺激因子： ①非特异性肝再生刺激因子:如胰高糖素-胰岛素，由于临床疗效不明显，有增加食道静脉曲张出血等副作用，目前基本已弃用 ②特异性肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor,HGF)和肝再生刺激物质(hepatocyte stimulative substance, HSS) * 减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生 HGF主要来源于肝脏Ito细胞，从氨基酸序列分析无种属特异性，HGF能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内cAMP的水平，能特异性刺激肝细胞DNA合成及促进肝细胞增殖，抑制TNF活性。能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原料 HSS是促肝细胞生长素的一类小分子多肽混合物，可由胎肝、再生肝和哺乳动物肝脏中提取，同样具有促肝细胞DNA合成及促肝细胞增殖，抑制TNF产生，减少细胞膜脂质过氧化，减轻肝细胞坏死，修复肝组织，增强肝脏Kupffer细胞功能和抗肝纤维化等作用 * 减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生 临床应用显示HGF和HSS对