胺碘酮抗心律失常应用指南探析.doc

胺碘酮抗心律失常应用指南解读 作者：史时[1]?彭秀梅[2]?单位：辽源矿业（集团）公司职工总医院[1]? 辽源矿业集团总医院心内科[2]?? 胺碘酮属于广谱抗心律失常药，1962年由勃林格开发，最初作为扩张冠状动脉的药物用于治疗心绞痛，20世纪70年代后用于治疗心律失常，口服制剂（200mg/片）和静脉制剂分别于1985年和1995年被美国FDA批准用于治疗致命性心律失常。作为临床上最常用的抗心律失常药物，胺碘酮以其独特的药理作用及经过询证医学的考验，已经在各类指南中确立了其在抗心律失常药物治疗领域的重要地位。365医学网 转载请注明一、 胺碘酮的电生理特性 胺碘酮的电生理作用极为复杂，具备所有四类抗心律失常作用，而其确切机制目前尚不完全清楚。本药是以Ⅲ类抗心律失常药物作用为主的心脏多离子通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。除阻滞K通道外，还可阻滞Ca、Na通道及a、?受体，其对缓慢延迟整流钾通道（ⅠKS）也有更强的阻滞作用。①轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现为电压和使用依赖性阻滞，但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。②阻断钾通道（Ⅲ类作用），胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ⅠKSⅠKr），特别是开放状态的（ⅠKS）。此外胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（ⅠKur）和内向整流钾电流（ⅠK1）。③阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极（EDA）和延迟后除极(DAD)。④非竞争性阻断a受体和?受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似?受体阻滞剂的抗心律失常作用，但较弱，因此可与?受体阻滞剂合用。静脉注射胺碘酮显示Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类的药理作用较快，Ⅲ类药理作用起效时间较长。 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可用于室上性和室性心律失常的治疗，可抗心房颤动和心室颤动，特别是合并心功能不全或器质性心脏病的患者。365医学网 转载请注明二、胺碘酮的药理作用和药代动力学 胺碘酮是碘化苯基呋喃的衍生物，具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤极其他组织，可以在不同的器官组织有不同程度的聚集。口服生物利用度平均为50％（22％~86％），血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮主要通过肝细胞色素P450系统代谢，经粪排泄。几乎不经肾清除（尿排泄1％），故肾功能减退者可安全使用而不必减量。胺碘酮在肝脏通过细胞色素氧化酶（CYP）脱乙基生成去乙基胺碘酮（DEA）后经胆汁排泄，但相当部分DEA进入肝肠循环，故其血浆和组织浓度随治疗时间延长而增大。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。本药血浆蛋白结合率高达96％，可抑制其他药物与血浆蛋白结合。胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3~10天血浓度降低至初始浓度的50％，之后随着组织储存的药物排出进入较长的终末半衰期，可持续13~142天。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓度与治疗有效性和不良反应之间没有相关性。胺碘酮与脱乙基胺碘酮均不能被透析，且能通过胎盘（10％~15％）并能分泌到乳汁中，故不宜用于孕妇及哺乳者。 短期使用本药时可轻度阻断钠通道（Ⅰ类抗心律失常作用），与静息和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲和力小，使其从失活状态恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压和使用依赖阻滞，但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。尚能阻滞L型钙通道（Ⅳ类抗心律失常作用），以及非竞争性阻滞a和?受体（Ⅱ类抗心律失常作用），扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似?受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与?受体阻滞剂合用。短期使用对动作电位复极相影响不大。以上作用表现为减慢窦性心律、抑制房室传导并改善心肌的电学稳定性，对QT间期的延长可以忽略。 长期用药主要抑制外向钾电流（Ⅲ类抗心律失常作用）。胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ⅠKSⅠKr），特别是开放状态的ⅠKS。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（ⅠKur）和内向整流钾电流（ⅠK1）。以上作用表现为延长窦房结、心房、房室结和心室的动作电位时程（ADP），并同等程度的延长有效不应期（ERP）。不同于其他单纯的Ⅲ类抗心律失常药物（如索他洛尔、多菲利特），本药对ADP和ERP的延长无反转