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柳州市十三中学生个人信息表 姓 名 性别 民族 出生年月日 日日 出 生 地 政治面貌 照片 身份证号 QQ号码 电话号码 家庭住址 我的性格 我的爱好 我的特长 我最喜欢读的书 我的人 生格言 我的理想 学期文化学习身体锻炼行动计 划 家庭重要成员 姓 名 工作单位 联系电话 父亲 母亲 运动与体质健康 姓 名 周 山 性别 男 出生年 月日 1998、10、21 健康是 否重要 是 是否喜爱 运动 是 生长 发育 重要 指标 视力 期初 期中 左： 右： 期末 左： 右： 身高 期初 期中 期末 体重 期初 期中 期末 耐力类 项 目 800m （女子） 期初 期中 期末 1000m （男子） 期初 期中 期末 柔韧力量类 项 目 立位体前 屈 期初 期中 期末 实心球 期初 期中 期末 握力 期初 期中 期末 仰卧起坐（女子） 期初 期中 期末 俯卧撑（男子） 期初 期中 期末 速度灵巧类 项 目 50m 期初 期中 期末 25m 往返跑 期初 期中 期末 跳跃类 项 目 跳绳 期初 期中 期末 立定 跳远 期初 期中 期末 球 类 项 目 篮球往返运球 期初 期中 期末 定 位 投 篮 期初 期中 期末 老师同学的话 老师的话（或期末老师评语） 同学的话： 我的学期回忆录 我的综合素质评价表 维 度 评价要素 实证材料 评价结果 自 评 互 评 师 评 道 德品质 1.爱国爱乡 　 　 　 　 2.爱校爱家 　 　 　 　 3.孝敬父母 　 　 　 4.尊敬师长 　 　 　 　 5.友爱同学 　 　 　 　 6.仁爱宽容 　 　 　 　 7.遵纪守法 　 　 　 　 8.诚实守信 　 　 　 　 公 民 素 养 1.社会责任感 2.文明修养 3.平等民主 　 　 　 　 运 动 与 健 康 1.身体素质 　 　 　 2.心理素质 　 　 　 　 3.生活方式 　 　 　 　 自 主 学 习 能 力 1.兴趣与方法 　 　 　 　 2.计划与反思 　 　 　 　 3.实践与探究 　 　 　 　 交 流 与 合 作 1.团队精神 　 　 　 　 2.信任与沟通 　 　 　 　 3.合作与分享 　 　 　 　 审 美 与 表 现 1.审美情趣 　 　 　 　 2.艺术表现 　 　 　 　 说明：评价等级分为优秀A,良好B，合格C，不合格D四等。实证材料可附页在本页后面。 社会实践活动调查报告 “纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”亲身体验社会实践能让自己更进一步了解社会，在实践中增长见识，锻炼才干，培养能力，这不仅是一次实践，还是一次人生经历，是一生宝贵的财富。 活动 时间 年 月 日 活动 地点 参与 人员 活动主题 活动内容 活动表现 体会收获 家长意见： 签名： 　　　　　　　　　年 月 日 单位或居委会（村委）意见： 盖章 年 月 日 本学期学习、生活感悟