2017年生活救助项目申请表-血友之家-拯救折翼天使.doc

血友之家-拯救折翼天使 生活救助申请表 患 儿 姓 名：______________________ 年 龄: 户 籍 所 在： 省 市（县） 填 报 时 间： 北京血友之家罕见病关爱中心制 2017年 1 月 一、项目具体内容及实施方法 针对贫困血友病患儿开展生活救助项目，缓解贫困血友病家庭经济压力，改善血友病人营养、生活、健康等状况，帮助患儿拥有一个快乐的童年，享受美好的人生，改变患儿的命运。 该项目由中国妇女发展基金会，血友之家罕见病关爱中心联合发起，由血友之家罕见病关爱中心负责执行，将围绕血友病患儿开展生活救助，具体救助对象如下： 救助对象 救助血友病患儿年龄须在18周岁以下(1999年1月1日后出生)； 救助血友病患儿须在相关医院已确诊血友病； 受助血友患儿家庭为贫困家庭。 救助原则 血友之家-拯救折翼天使血友病儿童生活救助项目，针对因血友病致贫，返贫的贫困血友病患儿家庭，开展救助。该项目得到救助后的贫困血友病家庭需将救助金用于患儿日常学习、生活、营养或医疗费用支出使用。 优先救助因血友病频繁出血，导致身体健康状况较差，因病残疾的血友病患儿； 优先救助在校期间品学兼优或因病辍学，且求学欲望强烈的血友病患儿； 优先救助中家庭经济贫困不足以支持治疗的血友病患儿； 优先救助面对灾难性医疗支出，承担巨大经济压力的家庭，城镇、农村低保户血友病患儿； 优先救助未享有医保报销政策或医保覆盖不足的血友病患儿。 项目开展时间周期及范围 本期项目执行计划自2017年1月1日启动，直至项目善款使用完毕项目截止。面向在全国范围内血友病患儿开展救助。 二、项目实施流程细则 申请项目的血友病患儿，要求由监护人打印填写《血友之家-拯救折翼天使血友病儿童生活救助项目申请表》邮寄至血友之家，血友之家将审核申请患儿的患病情况、家庭经济情况、社会福利情况和医保情况，受教育情况等方面综合考虑，确定救助对象进行救助。 重要说明 救助申请人必须为患儿的法定监护人，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责； 本申请表的递交并不代表已经获准得到生活救助； 项目所资助的患儿医疗方案及风险，均与北京血友之家罕见病关爱中心和项目执行人员无关； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，项目各执行机构将追索其所获得的全部生活救助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼； 所有得到生活救助的患儿监护人均有责任和义务为北京血友之家罕见病关爱中心提供必要的有关患儿的反馈信息； 原则上，每个家庭支持每月300元生活救助金，支持12个月,善款一般分批次进行拨付; 所有得到生活救助的患儿监护人均有责任和义务配合北京血友之家罕见病关爱中心和项目各执行机构用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像、声音等资料。 凡连续两年获得过“拯救折翼天使”生活救助项目资助的患儿（2015年、2016年连续两年获得生活救助的），原则上2017年不再重复进行救助，需隔年申请。 最终解释权 以上所有条款最终解释权属北京血友之家罕见病关爱中心。 三、填写说明（非常重要） 申请生活救助的申请人家庭，请按照以下说明填报，若申报资料不全或不符合要求，将影响项目的审批和救助。 1.照片要求： 请优先选择电子版方式提交患儿高清照片，大小不小于1MB，提交照片数量不限。 患儿照片应包括：近期生活照、病患部位照（多角度）、家庭境况照。 提交带有故事色彩，具有表现力的高清照片，或直观反映病情的病患部位照，可帮助患儿更好的得到救助。 2． 证明人要求： 证明人要求必须了解患儿病情情况和家庭实际状况，须由非亲属关系填写并留下电话，便于项目组核实情况。 3． 经济状况证明要求： 患儿家庭贫困证明需写明家庭成员姓名，相互关系和经济状况，必须有单位、乡（镇）政府或街道居民委员会的盖章（任选其一）方为有效，必须填写开具证明人的联系方式（电话或手机）以便核实情况； 4． 项目协议签署要求： 协议书应打印两份，一份签字监护人自行保留。另外一份协议书在获得救助后，签字寄至血友之家办公室。 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5.项目反馈要求： 患儿应在获得救助一个月后，须登陆：http://lxi.me/x45el 提交救助反馈信息。或微信扫描下方二维码填写相关反馈信息： 在本期项目截止前若未收到患儿项目反馈信息，血友之家将无法在未来对患儿进行更多可能性的帮扶。 6. 请用黑色钢笔或者碳素笔，正楷字