2014重症治疗病房危重患者营养支持指导意见：外科精读.docVIP

2014重症治疗病房危重患者营养支持指导意见：外科 魁网 -外科主治医师考试网 【提要：2014,重症,治疗,病房,危重,患者,营养,支持,指导,意】2014重症治疗病房危重患者营养支持指导意见： 中华医学会重症医学分外科精华 　　中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 　　中华医学会重症医学分会 　　一、概述 　　1.营养支持概念的发展：重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要手段。 　　早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充;现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复ldquo;正氮平衡rdquo;的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着ldquo;药理学营养rdquo;的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 　　2.危重患者营养支持的目的：供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 　　3.危重患者营养支持原则：严重应激后机体代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5～1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失ge;10%)是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响重症加强治疗病房(icu)患者的预后。对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。 　　应激性高糖血症是icu患者普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持均应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平[le;(6.1～8.3)mmol/l]可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住icu时间、多器官功能障碍综合征(mods)发生率及病死率明显下降。 　　推荐意见1：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持(c级)推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始(b级) 　　推荐意见3：重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力(e级) 　　4.营养支持途径与选择原则：根据营养素补充途径，临床营养支持分为通过外周或中心静脉途径的肠外营养支持(parenteral nutrition，pn)和通过喂养管经胃肠道途径的肠内营养支持(enteral nutrition，en)两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由pn为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的en。这种转换基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。设计较好的随机对照研究(rct)及有外科患者的荟萃分析结果显示，pn与感染性并发症的增加有关，而接受en患者感染的风险要比接受pn者低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期en可降低感染性并发症的发生率，缩短住院时间等。但并非所有重症患者均能获得同样效果。特别是在比较en与pn对改善预后、减少住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以耐受完全肠内营养(ten)，另外10%可接受pn和en混合形式营养支持，其余的10%无法耐受en，仅可选择tpn。应该指出，重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查(micu)显示仅有50%左右接受en的重症患者可达到目标喂养量(25 calbull;kg-1bull;d-1)。 　　对于合并肠功能障碍的重症患者，pn是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症患者，如不