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中药外用止痛剂CRF 病例 第一次访谈 研究者资料 研究者姓名　　　　　　　 研究单位　　　　　　　　 本次访谈日期：2004年□□月□□日 ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 患者人口学资料（请在相应的小方格内打√） 患者姓名　　　　　　 门诊号：□□□□□□　　　　或住院号：□□□□□□ 性别：□男 □女 　　　年龄：□□岁 联系人姓名（家属/共同生活者）　　　　　 联系电话：（　　　）　　　　　　　　　　 详细通信地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　邮编□□□□□□ 纳入/排除标准 请根据下列入选标准逐项划√，任何选择“否”的患者不能入选 1．癌痛患者 是□ 否□ 2．年龄在18~80岁之间 是□ 否□ 3．疼痛部位定位明确 是□ 否□ 请根据下列排除标准逐项划，任何选择“是”的患者不能入选 1．高热病人 是□ 否□ 2．极度衰竭状态，对疼痛感知模糊 是□ 否□ 3．疼痛部位皮肤破损或溃烂 是□ 否□ 患者入组前的病情资料（请在相应的小方格内打√） 癌症诊断（请用中文描述并注明原发器官）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 癌痛分类 □骨痛 □内脏痛 □软组织痛 □神经痛 □其他（具体部位）　　　　　 入组前30天内接受过的抗肿瘤治疗： □放疗　　　□化疗　　　□手术　　　□未接受任何上述治疗 入组前30天内使用过的镇痛药物：　□非阿片类 　　□弱阿片类 □即释强阿片制剂 　　　□控/缓释强阿片制剂 　　□未使用任何镇痛药物 （注：曲马多属于非阿片类） 患者目前情况 患者目前正在接受：　　□住院治疗　　　□门诊治疗　　　□家庭病床 患者入组时的疼痛强度评分VAS（请圈出相应的疼痛强度）： 0 １　 ２　 ３　 ４　 ５　 ６　 ７　 ８ 9　 10 疼痛影响睡眠 因疼痛难以入睡 伴随症状记录（请逐项填写严重度的等级代码）： 症状 严重度 症状 严重度 症状 严重度 症状 严重度 恶心/呕吐 编码（ ） 头痛 编码（ ） 呼吸抑制 编码（ ） 排尿困难 编码（ ） 胃不适 编码（ ） 头晕 编码（ ） 心动过缓 编码（ ） 皮肤搔痒 编码（ ） 便秘 编码（ ） 嗜睡 编码（ ） 血压下降 编码（ ） 过敏 编码（ ） 其它（请描述） 编码（ ） 其它（请描述） 编码（ ） 严重度：0=无； 1=可疑或极轻； 2=轻度：症状轻微； 3=中度：日常生活受影响； 4=重度：患者无法耐受； 生活质量评分（请圈出相应的评分等级，评分等级定义详见说明页）： 观察项目 评分 观察项目 评分 食欲 1 2 3 4 5 疲乏 1 2 3 4 5 精神状态 1 2 3 4 5 日常生活 1 2 3 4 5 睡眠 1 2 3 4 5 家庭理解与配合 1 2 3 4 5 考虑使用中药止痛剂：I□ II□ III□ IV□ V□ VI□ VII□ VIII□ 外用止痛药使用前后疼痛强度评分（参照VAS）： 使用时间 使用前 使用后 月/日 时间 立即 10′ 20′ 30′ 1h 2h 3h 6h 12h 24h 第二次访谈（一周后） 本次访谈日期： 2004年□□月□□日 较方案规定的日期提前或延后的天数： - □□天 或 + □□天 （如：提前1天请填写“-01”；推后两天请填写“+02” 患者目前情况 患者目前正在接受： □住院治疗 □门诊治疗 □家庭病床 伴随症状记录（请逐项填写严重度的等级代码）： 症状 严重度 症状 严重度 症状 严重度 症状 严重度 恶心/呕吐 编码（ ） 头痛 编码（ ） 呼吸抑制 编码（ ） 排尿困难 编码（ ） 胃不适 编码（ ） 头晕 编码（ ） 心动过缓 编码（ ） 皮肤搔痒 编码（ ）