急心力衰竭的规范化治疗.pptVIP

左心衰竭主要表现为肺循环淤血 右心衰竭主要表现为体循环淤血 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） CS1： SBP＞140mmHg， 心衰症状突发，以弥漫性肺水肿为主， 无或轻微体循环水肿， 心室充盈压升高，LVEF代偿， 病生以血管性心衰为特点， 常见于高血压引起的急性左心衰。 治疗首选血管扩张剂，如硝酸甘油、硝普钠或BNP 确有容量负荷过重可与利尿剂联用。一般降压30-40mmHg，即可缓解症状。不用正性肌力药。 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） CS2： SBP100-140mmHg, 心衰症状体征逐渐发生，以体循环水肿为主， 心室充盈压逐渐升高， 以及颈静脉充盈和肺高压， 其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，贫血，低蛋白血症等， 临床多见于慢性心衰急性失代偿。 首选利尿剂，如推注或静滴呋塞米，若血压正常也可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） CS3： SBP＜100，迅速或逐渐出现症状和体征， 呈低灌注或心源性休克，轻度体、肺循环淤血， 心室充盈压升高。 CS3a-明确低灌注或心源性休克； CS3b-血压低，但无明显低灌注，尚未达到心源性休克 治疗：主要用正性肌力药，早期多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦作为短期稳定生命体征，改善终末器官灌注，一旦稳定尽早撤除正性肌力药。 经补液，使用正性肌力药无法维持血压和器官灌注，可适当用血管收缩剂，如去甲肾上腺素，但只能短期使用，以免增加心脏后负荷。 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） CS4： 急性冠脉综合征伴急性心衰. 血管扩张剂适用于SBP＞140， 但不推荐硝普钠，因有引起冠脉窃血潜在作用 当SBP不低于110，较大剂量硝酸酯类与小剂量呋塞米联合优于大剂量呋塞米和小剂量硝酸酯的组合， 应注意监测血压等生命体征，可酌情使用正性肌力药，但早期不主张使用洋地黄。 美国急性心衰分类法（clinical scenario分类） CS5：单纯右心衰 迅速或逐渐出现心衰症状，无肺水肿， 存在体静脉充血体征，多有液体潴留. 当SBP＞100，首选利尿剂， SBP＜90，推荐正性肌力药， 若SBP无法＞100，可选用升压药，多巴胺可能更好， 不宜用ACEI、ARB和BB， 合并房颤用西地兰。 急性右心梗（常并下壁梗死），初始治疗以大量扩容为主，应尽早PCI. 肺栓塞引起右心衰，若无禁忌,使用华法林和肝素，在溶栓时间窗内应选择溶栓治疗. 近30年心衰的治疗效果 缓解各种严重症状 ①低氧血症和呼吸困难： 采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧， 无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗； ②胸痛、焦虑和烦躁：应用吗啡（IIa/b类建议，证据水平：C） ； 缓解各种严重症状 ③呼吸道痉挛： 应用支气管解痉药物（IIa类建议，证据水平：C）； ④淤血症状： 利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓解呼吸困难,是HF基础用药（I类建议，证据水平：B） 。 D:血管扩张药物 硝酸酯类药物（I类建议，证据水平：B） 适合于冠心病心衰 硝普钠（I类建议，证据水平：C；） 适合于高血压性心衰 但因有窃血现象，ACS的心衰不宜使用，特别是AMI患者24小时内。 rhBNP（IIa类建议，证据水平：B） 乌拉地尔（IIa类建议，证据水平：C） 急性左心衰或在原有慢性心衰基础上的急性加重，必须迅速纠正血液动力学紊乱， “强心、利尿、扩血管”是最迅速而有效的措施。 尤其当伴有低排血量、低血压时， 为保证肾脏等重要脏器的灌注，正性肌力药物是首选的救命药物。 洋地黄的应用 唯一减慢心率的强心药物 急性心力衰竭可改善预后，特别是伴有肾脏功能不全的患者，提高肾灌注压，改善肾功能，进一步改善预后（IIa） 。 慢性心力衰竭患者，可改善症状，未减少死亡率（IIb）。 ACEI: AHF的急性期患者不宜应用（IIb类建议， 证据：C） AMI后的AHF可以试用（IIa类建议，证据：C） 在急性期病情稳定48h后，逐渐加量（I类建议，证据：A） 重组人脑利钠肽治疗心力衰竭安全性和疗效的开放性随机、对照、多中心临床研究-2160例IV期临床试验 结 果 左心室辅助装置 现在有了更丰富的数据倾向于对晚期心力衰竭患者采取机械循环支持。 “这已不再只是一种验证概念的策略。 采用左心室辅助装置治疗晚期慢性心力衰竭，已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分。” * Forrester分类法是根据临床体征和血流动力学特征 血管扩张剂 血管扩张剂 指征 剂量 主要副作用 其他 硝酸甘油 5-单硝酸盐 急性心衰， 血压足够 开始20μg/min，增至200μg/min 低血压、头