急心力衰竭治疗的最新指南解读.pptVIP

急性心力衰竭治疗的最新指南解读 吉林大学中日联谊医院 杨萍 张文琪 急性心衰的定义 急性心力衰竭是心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。 在急性心衰中常见有2种表现形式：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。 提出了急性心衰的临床分类，即分为3大类： 急性左心衰竭 急性右心衰竭 非心源性急性心衰 在急性左心衰竭中又依病情区分，将慢性心衰急性失代偿与其他急性左心衰区分开来， 其目的在于既简化分类，又有所区别，便于临床上选择适当的治疗举措，因人而异地进行处理。 急性心衰的诊断 初步诊断 进一步确诊 急性心衰的诊断 指南指出进一步确诊主要依据B型利钠肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）测定的水平。此种方法的采用是一个大趋势，也是心衰诊断上的新进展。作为一种生物学标志物，其对心衰诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的意义已经得到许多临床研究的证实。 急性右心衰竭的诊断 指南指出根据病因和临床表现作出诊断。见于3 种情况： ①右心室梗死伴急性右心衰竭：有右心室梗死的心电图和超声心动图改变，并伴典型症状，如低血压、颈静脉充盈和肺部呼吸音清晰的三联征。 ②急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：有骤发的呼吸困难、剧烈胸痛、濒死感、咳嗽、咳血痰、休克和晕厥，可伴颈静脉怒张、肝肿大等。 ③右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要有右心衰竭表现。 急性心衰的病情分级 指南推荐应用临床严重程度分级，即依据外周和末梢循环的观察以及肺部听诊有无反映肺淤血的细湿罗音，将其分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、 Ⅳ级。 Killip 分级: 依据急性心衰的临床症状和体征为基础的评估 Forrester分级: 主要依据急性心衰的血流动力学改变为基础的评估 Killip分级 Ⅰ级：没有心功能失代偿的症状 Ⅱ级：轻度至中度的心力衰竭,肺啰音范围小于两 肺野之50%,出现第三心音,静脉高压升高 Ⅲ级：重度心衰,明显的肺水肿，肺啰音听取范围 大于两肺野50% Ⅳ级：心源性休克 急性心衰的治疗目标 即刻目标：改善症状和稳定血流动力学状态 长期目标：减少心衰的临床表现，再次住院时间间隔延长 最终目标：死亡率和长期死亡率降低 急性心衰的治疗流程 治疗步骤和流程　指南建议的治疗流程分为2个阶段，即初始治疗和进一步治疗。 初始治疗包括氧气吸入（面罩或机械通气）、开放静脉通道后给予呋塞米、吗啡、毛花苷C（西地兰）、氨茶碱；还包括血管活性药物（血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素）。 进一步治疗适用于经初始治疗后病情仍不能控制与缓解的严重患者。此时在优化的药物治疗基础上需考虑采用非药物治疗法，如主动脉内球囊反搏术、血液净化、心室机械辅助装置等。 指南建议 在整个治疗过程中应密切监测病情和BNP/NT-proBNP的水平变化以调整治疗方案。病情监测既包括评估心衰症状和体征的变化，也包括采用无创性检测方法如血压、血氧饱和度、心电图，有条件的可做床边超声心动图，还包括对严重患者进行的血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管）。 BNP/NT-proBNP水平较基线显著降低≥30%～50%，提示治疗有效。 此为心源性休克，应在血液动力学监测下：①适当补充血容量；②正性肌力药物如多巴胺，必要时加用缩血管药去甲肾上腺素 急性心衰治疗药物评价 血管扩张剂　 在急性心衰治疗中有重要地位，指南强调，血压正常而伴低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。但应小心控制药物剂量和速度，合适的剂量应使平均动脉血压降低10 mm Hg左右，需防止血压过度下降。SBP降低至90～100 mm Hg以下应减量或停用。 血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用 血管扩张剂有硝酸酯类(Ⅰ类，B级)(包括硝酸甘油和硝酸异山梨酯)、硝普钠( Ⅰ 类， C 级)、rhBNP(Ⅱa 类，B 级)和乌拉地尔(Ⅱa 类，C 级)。 新的血管扩张剂——Nesiritide 已经用于急性心衰的治疗。Nesiritide是一种重组人脑B型钠肽（BNP），它是一种内源性激素Nesiritide具有静脉、动脉和冠脉扩张作用及利尿作用，可以降低前、后负荷，增加心输出量而不具有直接的正性肌力作用 利尿剂 急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂 （Ⅰ类建议，B级证据） 静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）——具有强大的利尿作用——常在急性心衰患者中应用 滴定剂量应根据利尿反应及充血症状缓解程度。持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有