急心肌梗死恢复期介入治疗时机选择与策略.pptVIP

急性心肌梗死恢复期介入治疗时机选择与策略 李伟杰 第四军医大学西京医院心内科 定 义 病理分期：急性期、愈合期和陈旧期 临床分期：分为进展期(6小时)、急性期(6小时～7天)、愈合期(7天～28天)和陈旧期(≥29天)。 急性心肌梗死恢复期：泛指心梗12小时以后至28天。 再灌注分类 早期再灌注：AMI发病12小时以内开通梗死相关动脉 晚期再灌注：AMI发病12小时以后开通梗死相关动脉 早期再灌注 大规模临床试验证实：早期开通梗死相关动脉、恢复心肌有效灌注，可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，防止心室扩大和重构，保护或改善左心室收缩功能，预防心衰，降低住院死亡率，改善近远期预后和提高生存质量。 晚期开通梗死动脉假说 1.保护心脏功能，防止心室重构。 2. 改善心脏电稳定性，减少室性心律失常和猝死的发生。 3.提供侧支循环，增强抗缺血能力，减少心脏事件的发生。 保护心功能防止左室重构 1.缺血预处理以及侧枝循环的存在，使得心肌有一定的抗缺血能力，避免了心肌的完全坏死，晚期开通血管可以拯救小的岛状心肌和心外膜环状心肌。 2.尽早恢复梗死区域血供，可以使冬眠心肌和顿抑心肌恢复功能。 3.加速梗死区心肌修复，使梗死心肌变硬，更坚固，减少膨胀，防止心脏扩大。 改善心脏电稳定性 减少晚电位的发生，减少猝死。 减少Q-T离散度，减少各种室性心律失常的发生。 提供侧支循环 心肌梗死病人往往存在多支病变，开通梗死相关动脉，可以为其它部位动脉缺血时提供侧支循环，减轻症状和损害。 晚期开通梗死动脉假说 支持 TOMIIS：晚期开通冠脉使LVEF改善 ISIS-26亚组：死亡率下降 Horie H等：减少一年死亡、再梗和心衰 SWISSI-II：减少心源性死亡、再梗及再血管化，改善心功 Canada-2 :使一年心肌灌注等级提高，心功能改善 PCAT、PRAGUE-2和CAPTIM研究 Abbate等：提高心功能和生存率 晚期开通梗死动脉假说 反对 TAMI-6 ：6个月死亡及心功能无差异 EMERAS和LATE研究：对死亡率无影响 DECOPI研究：终点事件无差异 Stukel等回顾性分析：心梗恢复期PCI不会提高病人的生存率 OAT研究：PCI与药物治疗终点事件无差异。 OAT试验结果 对OAT试验质疑 入组时间过长，PCI技术变化大，DES占8%。 入组病人占心梗总人群比例低，代表性差。 无复流发生率高，只有82%病人TIMI Ⅲ级血流。 存活心肌少。 Spectrum of Clinical Scenarios and Therapeutic Options in STEMI ESC Guidelines  Angiography during hospital stay in patients who did not receive reperfusion therapy In unstable patients who did not receive reperfusion therapy immediately I C In stable patients who did not receive reperfusion therapy before discharge IIb C ESC Guidelines  PCI for Patients Not Undergoing Primary Reperfusion PCI of a hemodynamically significant stenosis in a patent infarct artery greater than 24 hours after STEMI may be considered as part of an invasive strategy. Ⅱb B PCI of a totally occluded infarct artery greater than 24 hours after STEMI is not recommended in asymptomatic patients with 1- or 2-vessel disease if they are hemodynamically and electrically stable and do not have evidence of severe ischemia. Ⅲ B 关于AMI 恢复期我们所知道的 发病12 h以上的STEMI患者 直接PCI指征： 1.心源性休克，年龄＜75岁，心肌梗死发病＜36h，休克＜18小时首选直接PCI。 2. 心源性休克，年龄＞75