标准护理计划单模板讲义.doc

护理计划单模板 一、病人入院护理评估单 姓名： 年龄： 性别： 科别： 病区： 床号： 住院号： 入院诊断： 一 般 资 料 入院方式 急诊 门诊 步行 扶走 轮椅 平车 其他 过敏史 无 有 （ 药物 食物 其他） 既往史 无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 手术 外伤 其他 ） 家族史 无 有（ 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 遗传 其他 ） 吸烟 无 有( ＿ 支/天 ＿ 年） 饮酒 无 有( ＿ 两/天 ＿ 年） 特殊人群 否 是（ 受虐待 受歧视 被遗弃 吸毒 酗酒 药物依赖 青春期 情绪或精神混乱 其他） 社 会 评 估 民族： 文化程度： 婚姻状况： 子女个数： 家属联系人姓名 与病人关系： 电话： 居住状况 与配偶同住 与子女同住 与父母同住 单独居住 宗教信仰 无 有（ 佛教 道教 基督教 伊斯兰教 天主教 其他） 费用来源 医保 农保 商业保险 自费 其他 住院顾虑 无 有（ 经济问题 自理能力 角色改变 其他） 身体评估 T ： ℃ P ： 次/分 R 次/分 Bp ： mmhg 意 识 正常 异常（ 嗜睡 迷糊 昏睡 昏迷 其他） 视 力 正常 异常（ 弱视 近视 远视 失明 其他） 听 力 正常 异常（ 弱听 失聪 耳鸣 助听 其他） 牙 齿 正常 异常（ 假牙 缺牙 其他） 皮 肤 正常 异常（ 黄染 苍白 红斑 紫绀 压疮 潮红 溃烂 其他） 大 便 正常 异常（ 便秘 腹泻 便血 失禁 其他） 排 尿： 正常 异常（ 排尿困难 失禁 导尿 尿频 血尿 其他） 睡 眠 正常 异常（ 入睡困难 易醒 失眠 多梦 其他） 功能康复需求评估 感觉功能 正常 异常（ 触觉 痛觉 温度觉 听觉 其他 ） 语言功能 正常 异常（ 失语 构音 言语失用 其他 ） 认知功能 正常 异常（ 学习障碍 记忆障碍 注意力障碍 其他 ） 营养风险筛查 进食状态 正常 异常（ 高危妊娠 妊娠剧吐 禁食或禁水3天以上 不能进食 其他 ） 食 欲 正常 异常（ 食欲明显减退5天以上 其他 ） 相关病史 无 有（ 心、肝、肾等器质性疾病 代谢性疾病 30天内有较大手术史 其他 ） （上列评估是否有异常情况之一： 否 是 汇报医生 ） 疼痛评估： 无 有 疼痛评分 分 ， 汇报医生 跌倒、坠床评估： 无 有 跌倒、坠床评估 分， 汇报医生 Braden压疮发生危险评估： 无 有 Braden评估 分， 汇报医生 防管道滑脱危险因素评估 无 有 防管道滑脱评估 分， 汇报医生 日常生活能力评估 无 有 日常生活能力评估 分， 汇报医生 深静脉血栓评估： 无 有 深静脉血栓评估 分， 汇报医生 健康教育能力评估 本次患病角色 主动就医 被动就医 强制就医 其他 对健康教育认知程度 非常重要 重要 一般 不重要 无所谓 不适用 对健康教育接受程度 积极配合 不配合 拒绝 学习障碍 无 有（ 听力 视力 记忆力 文盲 智力 其他 ） 学习方式 口头的 文字材料 听讲座 看视频 看演示 其他 特殊需求 无 有（ 读唇 盲文 外语 手语 其他 ） 家属接受教育能力评估 与病人关系： 与病人一起居住： 否 是 对健康教育认知程度 非常重要 重要 一般 不重要 无所谓 不适用 对健康教育接受程度 积极配合 不配合 拒绝 学