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青岛市科学技术成果评价申请表 成 果 名 称 成果所属类别 □技术开发类应用技术成果 □社会公益类应用技术成果 □软科学研究成果 成果所属领域 专业方向 1、 2、 研究起止时间 评价委 托 方 单位名称 组织机构代码 单位地址 主管部门 单位性质 囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗社团 囗个人 囗其他 项目负责人 联系电话 通信地址 E-mail 联系人 联系电话 通信地址 E-mail 成果完成方 完成单位名 称 组织机构代码 单位地址 主管部门 联系人 联系电话 协作单位 名 称 组织机构代码 单位地址 主管部门 联 系 人 联系电话 其 他 （可附表详细说明） 评价目的 □科技立项 □申报奖励 □成果转化 □其他 任务来源 囗国家计划 囗省市计划 囗其他 应用行业大类 囗农、林、牧、渔、水利 囗工业 囗地质普查和勘探业 囗建筑业 囗交通运输、邮电运输 囗商业、饮食、物资、供销和仓储业 囗房地产、共用事业居民和咨询服务业 囗卫生、体育、社会、福利业 囗教育、文化、艺术、广播和电视业 囗科学研究和综合技术服务业 囗金融、保险业 囗其他行业 应用情况 囗已应用 囗未应用 （原因：A-纯基础理论研究范畴 B-无接产单位 C-缺乏资金 D-技术不配套 E-工业性实验前成果 F-其它） 成果知识产权 状况 转让范围 囗允许出口 囗限国内转让 囗不转让 科研投资 （万元） 应用投资 (万元) 国家投资 国家投资 地方、部门投资 地方、部门投资 其他单位投资 其他单位投资 合计 合计 成果已产生经济效益 （万元） 产值 利润 税收 成果 简介 (简要 技术 说明 及主 要技 术经 济指 标) （简要说明科技成果的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。） 主要研制人员名单 序号 姓名 性别 出生 年月 文化 程度 职称 职务 现从事 专业 工作单位 联系 方式 对成果 创造性贡献 评价委托方推荐专家名单 序号 评价组 职务 姓名 出生年月 工作单位 现从事专业 职称职务 联系方式 单位审查意见 申 请 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 评 价 机 构 意 见 （盖章） 年 月 日 填表说明 1、成果名称。要准确表达项目的技术领域、特征和先进性，字数一般在30字之内。 2、成果所属类别。在符合的成果类别前打“√”。 3、成果所属领域及专业方向。所属领域及专业方向是遴选评审专家的主要依据，请按照中华人民共和国学科分类与代码国家标准GBT/13745-2009认真填写。 4、评价委托方。若评价委托方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址栏内写明联系地址。 5、成果完成方。若成果完成方为个人，单位名称填写“/”，并在单位地址栏内写明联系地址。 6、评价目的。是指对成果评价后的具体应用做出说明。 7、成果知识产权状况。是指该成果的自主知识产权情况，类别包括但不限于发明、实用新型、外观设计、软件著作权、动/植物新品种、集成电路布图设计专有权、新药证书等，请写明名称、有效编号。 3 - 3 -