伤口评估与记录精要.ppt

伤口评估与记录 肾内科 罗干红 伤口评估目的 判断伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展依据。 分析伤口愈合中有利因素和不利因素。 用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差 预计可能需要的治疗时间和成本 教学用 伤口评估工具 棒状工具：棉棒或探针 线状测量工具：米尺，圆尺 描绘伤口工具：测量格纸 手电筒 照相机 记号笔，记录笔 、本 其他：压疮评估表、疼痛评估表 完整伤口评估： 病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响 全身因素 1---年龄 不容忽视的影响因素 组织再生能力衰退 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良 全身因素 2---营养不良 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患者营养状况的重要依据。 维生素 微量元素 全身因素 3---血管功能 静脉功能不全：小腿内侧及足踝上方 瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压升高 组织水肿 全身因素 3---血管功能 动脉功能不全：肢体末端 血栓 血管硬化或狭窄 血供不足 全身因素 4---潜在或伴发疾病 糖尿病足：神经性溃疡 血糖过高使炎症反应受阻；胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会争多 全身因素 4---潜在或伴发疾病 肾功能衰竭：影响血液中废物、毒物排除、血压调节、水分及电解质平衡、凝血功能 神经系统障碍：活动受损血流缓慢、潮湿刺激 全身因素 5---肥胖及吸烟 肥胖：影响心肺功能、免疫功能、血小板的止血功能 吸烟：尼古丁引起血管收缩 全身因素 6---用药情况 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响组织修复 全身因素 7---放射治疗 抑制骨髓 白细胞减少 血小板减少 局部皮肤黏膜改变 造成的破坏与剂量有关 局部伤口评估内容 一、判别伤口的类型： 伤口原因（电击伤、机械伤、 温度伤、放射性伤、血管病 变等） 二、伤口位置(骶尾部、肩部、 皮肤皱褶处、骨隆突处 、关节部位) 局部伤口评估内容 三、创面局部临床表现： 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、（干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 (无味、臭味、腐烂气味) 局部温度 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线 局部伤口评估内容 四、伤口外观 肉芽：小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经 局部伤口评估内容 五、伤口周围皮肤情况：水肿；表皮增生；周围组织硬度；皮肤过敏；色素沉着；边缘与正常组织有无分离 六、疼痛：（长期、偶尔、换药时、从不）疼痛可能提示感染、血管问题或异物，给予适当止痛。 七、伤口感染： 1.局部症状：皮肤周围红、肿、热、痛；有湿疹 肉芽易破坏、流血；肉芽组织停止生长； 渗液增加；气味恶臭 2.全身症状：发热 3.实验室检查：血常规白细胞10X10mmol/l 分泌物培养菌落数10 5个/m3 局部伤口评估 频率： 慢性伤口：1次/1-2周 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时 局部伤口测量---三维测量 线性测量： 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标，纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一测量。 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 拍照 伤口记录 记录顺序：部位 分期 类型 大小 创面颜色 渗液 气味 潜行 周围皮肤 疼痛 处理 伤口记录 1.伤口部位、分期 2.伤口类型 压疮 糖尿病足 外伤/手术切口 烧伤 肿瘤伤口 放射性皮炎 静脉性溃疡 动脉性溃疡 3.大小：----cm 潜行有/无----点----cm 窦道有/无---点----cm 4.创面颜色：----%黑色----%黄色----%红色----%粉色 记录颜色与伤口床比例/百分比，面积大的或严重的放前面 1/4 .2/4.3/4.4/4或100% 75%