山西医科大学汾阳学院临床教学基地.doc

山西医科大学汾阳学院临床教学基地 申 请 (登 记) 表 申请类别：（在□中打√） 1附属医院 a直属附属医院□ b非直属附属医院□ 2教学医院□ 3实习医院□ 4实习基地□ 申请单位全称（盖章）： 申请日期： 填　表　说　明 1.请申请单位对照本表详细填写。页面不够可加页填写。.本申请表纸张规格为Ａ４，字体大小随表格内容字体。建议填写完整后用打印机机打，在指定位置签字盖章进行确认。 3.本申请表一式四份进行递交，待学院相关部门签字确认并批复后随批复文件返表二份。 基地通讯地址 邮政编码 基地法人代表 联系部门 基地联系人 职务（职称） 联系电话（手机、固话） 电子邮箱 1.基地资质：（在符合项目的□中打“√”或填写文字说明） 类型 医院□（综合性□、专科性□） 血站□ 公司□ 级别 级 等(医院) 其他： 上级主管部门 性质 公立□ 民营□ 其他： 经营方式 营利□ 非营利□ 其他： 2.承担高校教学任务情况：（在符合项目的□中打“√”或填写文字说明） 附属医院 是□，为 学校的附属医院 否□ 教学医院 是□，为