001ThoracicParavertebralBlock综述.ppt

* 与脊髓相连的运动性的前根和感觉性的后根合并形成脊神经根，从椎间孔发出后分为后支和前支。后支走行于椎体后部,环绕肋横突韧带上中部边缘平行于椎旁间隙。前支走行于外侧并形成肋间神经的一个支。前后支均包含感觉和运动神经纤维。 交感干神经节借交通支与相应的脊神经相连，调节心脏及其他内脏器官的活动。白交通支：是脊髓侧角细胞发出的节前纤维离开脊神经进入交感干神经节的通路，属于内脏运动纤维。灰交通支：是交感干神经节发出的节后纤维进入脊神经的通路。 * * 硬脊膜在干和根分开的地方不一定停止，也可能一直延伸至干和丛。 * * Thoracic Paravertebral Block Song Wei Case 女性，63age，68㎏，162㎝ 拟行右乳癌改良根治术 肌营养不良症（假性肥大型） 40余年 双上肢肌力Ⅴ- 双下肢肌力Ⅳ 否认呼吸肌、心肌受累 高血压36年 糖尿病2年 ASA Ⅲ级 Plan for Anesthesia 神经阻滞复合静吸喉罩全麻 臂丛 0.5%罗哌卡因 10ml 胸椎旁神经阻滞 T2/3 T3/4 0.5%罗哌卡因 各10ml 维持 右美 30μg，芬太尼 80μg， 丙泊酚100mg/h 七氟烷1.5-2.0% Definition injection of local anaesthetic in a space immediately lateral to where the spinal nerves emerge from the intervertebral foramina ipsilateral somatic and sympathetic nerve blockade in multiple contiguous thoracic dermatomes above and below the site of injection Advantages √ √ √ √ √ √ √ Indications Anatomy Thoracic Paravertebral Space (TPVS) 胸椎旁间隙 Ravinder KB, et al. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011, 27(1): 5-11. 肋横突韧带 肋横突上韧带 竖脊肌 肋间内肌 菱形大肌 斜方肌 深筋膜，在壁层胸膜和肋横突上韧带之间 贴近肋骨，在椎体的正中与骨膜融合 把椎旁间隙分为2个间隔： 前面--胸膜外脊柱旁间隔 后面--subendothoracic脊柱旁间隔 脊神经在此筋膜后方 Ravinder KB, et al. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011, 27(1): 5-11. 胸内筋膜 实施胸内筋膜腹侧椎旁注射易化纵向扩散 胸内筋膜背侧椎旁注射则易导致不可预计的扩散 Karmakar MK,Chung DC. Reg Anesth Pain Med 2000,25:325-7. （运动性） （感觉性） … … 椎旁间隙内容物 脂肪组织 肋间神经 血管 交感神经干交通支 脊神经后支 分段成束散布在脂肪中，缺乏筋膜鞘，对局部麻醉药特别敏感。 胸椎旁间隙与横向上的肋间隙 相通 胸椎旁间隙与中间硬膜外腔 相通（经过椎间盘） 胸椎旁间隙与对侧椎旁间隙 相通（经过椎旁的和硬膜外腔隙） 胸椎旁间隙顶部的范围 还没有定论（观察到在胸椎旁注射放射性造影剂后扩散到颈部区域） 腰大肌起点构成尾部边界，通过椎旁间隙向下方腰椎延伸的可能性不大 Communication Mechanism of Anesthesia 阻滞水平--神经或神经丛的根部 包绕脊髓的硬脊膜延伸 因此所有的脊柱旁神经根水平阻滞正好位于硬膜外，都是脊柱旁硬膜外阻滞。 Boezaart A, et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22(5):637-643. Aim compared a single-versus dual-injection technique for ultrasound-guided paravertebral blockade in a cadaver model evaluated the spread of contrast dye and location of a catheter Method 10 fresh cadavers 30 paravertebral injections 20 catheter placements a single 20-mL injection at T6-7 on one s