褥疮护理查房案例分析.ppt

3、好发部位 五、压疮相关知识 表皮层 真皮层 脂肪层 肌肉层 1期：皮肤完整，压之不褪色的红斑（非苍白性红斑） 4、分期 五、压疮相关知识 2期：表皮或部分真皮层缺失 4、分期 五、压疮相关知识 3期：全皮层缺失，及皮下组织均破损，但未见骨骼、肌肉、肌腱 4、分期 五、压疮相关知识 4期：全层组织缺失，并有骨骼、肌肉、肌腱的暴露 4、分期 五、压疮相关知识 不可分期： 全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉或焦痂 4、分期 五、压疮相关知识 深部组织损伤：完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水疱。 4、分期 五、压疮相关知识 医疗设备相关性损伤 气管插管压迫舌、 口 唇、鼻、颈 部 仪器导线的压迫 4、分期 五、压疮相关知识 粘膜压力性损伤： 是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤，由于这些组织的解剖结构无法进行分期 4、分期 五、压疮相关知识 五、压疮相关知识 头面部：面颌部-颞耳区-顶枕部 躯干部：胸部-腹部-双腋区-肩胛区-脊柱区-腰部（一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 上肢：上臂前臂-肘关节-腕关节—手掌背-手指（一臂二肘三腕四掌五指） 臀部：髂前上棘-耻骨联合-腹股沟-会阴-股骨大转子-尾骶部-坐骨结节（一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨 下肢：大腿小腿-膝关节-踝关节-足跟-足背底-足趾（一腿二膝三踝四跟五掌六趾） 5、压疮评估 从头到脚皮肤检查流程 五、压疮相关知识 一视（查看皮肤颜色与完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度） 四断（判断压疮分期） 五录（记录与专用表格上） 5、压疮评估 从头到脚皮肤检查方法 五、压疮相关知识 年龄 潜在性疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理疾病 全身用药情况 5、压疮评估 全身评估 五、压疮相关知识 5、压疮评估 局部评估（定期评估） 类型 位置 面积深度 基底组织 渗出液 有无感染 所处阶段 潜行、窦道 周围皮肤 边缘 疼痛 五、压疮相关知识 红色 创面边缘开始上皮化，局部表现为：肉芽组织增生、 渗出液减少 黄色 发生炎性反应，局部为坏死组织及黄色分泌物 大量渗出 黑色 混合 缺乏血液供应而坏死，并有干硬痂 全层皮肤受损，局部为黑色坏死组织及渗出液 红色+黑色 黄色+黑色 红+黄+黑 伤口基底颜色 5、压疮评估 五、压疮相关知识 5、压疮评估 伤口基底颜色 四分法： 25%、50%、75%、100% 五、压疮相关知识 五、压疮相关知识 * 护理查房——出血性脑梗 糜玉芬 2016.6.28 基本病情 1 疾病相关知识 2 护理诊断与措施 3 健康宣教 4 压疮相关知识 5 简要病史：F14床，男，67岁。主诉：右侧肢体活动不利伴言语含糊18天。2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意识，失语、大小便失禁，外院头颅CT示左侧大面积脑梗伴出血。2016年发现有房颤，未服药，有高血压史，最高160/100mmHg。入院查体：神清、认知障碍、查体不合作，轮椅推入病房，T 36.9oC P80次/min Af， R20次/min BP130/80mmHg 。 康复评定：Barthel 5分 、洼田饮水试验1级、坐位平衡2级，站立平衡0级、 Braden压疮风险评估14分，深静脉血栓评分18分 右背部压疮两处：一处Ⅱ期，4×2cm,伤口床红色，周围皮肤红，皮温正常；另一处Ⅲ期，2×1×0.2cm,伤口床白色，周围皮肤红，皮温正常。 一、基本病情 阳性体征: 头颅CT示：左侧大面积脑梗、泌尿系彩超示：双肾积水、尿常规： 红细胞208/ul 主要诊断： 1.出血性脑梗 2. 心律失常，房颤 3. 高血压 4.压疮 主要治疗： 氯吡格雷抗凝 阿瑞斯改善认知、阿普唑仑改善失眠、欧来宁营养脑 细胞、 压疮换药 一、基本病情 大面积梗死是由于脑主干动脉发生闭塞而未能及时获得充分的侧肢循环所引起的脑组织广泛的坏死、软化。 出血性脑梗死：是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积梗死后。也是直接影响患者生命的严重并发症。 二、疾病相关知识 概述 大面积脑梗可见于任何年龄，主要表现为颅内压增高症状（头痛、呕吐、不同程度的意识障碍、脑疝形成）及梗死部位局限性定位体征（言语及肢体运动障碍等） 临床表现 病因 大面积脑梗中房颤是常见原因，也是出血性脑梗最常见的原因 二、疾病相关知识 P1: 自理能力缺陷与肢体活动障碍有关 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；鼓励家属参与照顾 将病人经常使用的物