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呼吸机临床操作培训 重症医学科 陈伟明，陈扬（部分） 2015.7.17 快速顺序性气管插管 气道评估 困难气道备选方案 插管准备 药物选择 实施流程 插管后确认 困难气道评估 既往阻塞性睡眠呼吸暂停或打鼾 既往气管插管发生气道损伤 面部解剖学异常（头面部、颈部外伤性、先天性） 上呼吸道解剖学异常（占位、声门下） 上呼吸道梗阻（会厌炎、喉炎） LEMON原则 (look-evaluation3-3-2/1-Mallampati-obstruction-neck mobility) Emerg Med Clin North Am 2003; 21:1-26 常用困难插管评估 困难气管插管 困难球囊通气 B Beards O Obesity O Older patients T Toothlessness S Snores or stridor 困难气管插管备选 双人加压面罩通气 有经验医师再尝试1次 更换小1号插管尝试 喉罩通气 纤支镜引导 环甲膜穿刺 插管准备器械 SOAP-ME Suction-吸引 Oxygen-氧气 Airway equipments-气道管理设备 Pharmacology-药物 Monitor equipments-监护仪 起效 持续 脑保护 心血管 气管 其它 依托咪酯 快 短 好 好 中 肌阵挛，肾上腺抑制 硫喷妥钠 快 短 好 抑制 痉挛 咪达唑仑 较快 短 中 中 中 药物剂量个体化 氯胺酮 快 短 差 好 扩张 颅内压增高，精神反应，分泌物增加 芬太尼 较快 短 中 中 痉挛 抽搐,胸壁僵直 异丙酚 较快 短 好 抑制 扩张 输注综合征 各镇静镇痛药物 镇静药物选择策略 头部外伤 禁用氯胺酮，首选依托咪酯 休克 禁用异丙酚、硫喷妥钠，慎用依托咪酯 首选氯胺酮 哮喘 禁用硫喷妥钠，芬太尼；首选氯胺酮 Curr Opin Pediatr 17:355—362 常规RSI 插管前准备：评估、病史、器械、药物、静脉 监护，体位 100%氧，高流量面罩/加压面罩（Pre-oxygen) 0min 辅助药物(Premedication) 2min 利多卡因 1-2mg/kg 阿托品 0.01-0.02mg/kg(推荐1岁应用，最小0.1mg，最大1mg) 芬太尼 1-2ug/kg（可选） 镇静剂 4min 环状软骨压迫 （PALS不推荐，临床可考虑） 肌松剂 4min30s 评估颌部肌肉松弛度，实施插管 确认插管位置 气管插管位置确认 可视喉镜直视下进入声门（可靠） 气管插管位置确认 呼气末CO2波形确认（可靠） 六次正压通气后可显示CO2波形 气管插管位置确认 临床判断：看气管插管内水蒸气 看两侧胸廓起伏对称 听呼吸音对称（五点听诊法：左右腋中线、两肺底、腹部） 气管插管位置确认 胸片辅助法 食道探测仪 喉与隆突之间 保护性肺通气策略 低吸气峰压(防止肺泡过膨) ： 30-35 cmH2O 通气模式：PCV、PRVC、APRV 病人触发通气（PTV）： 流量，压力 小潮气量 ： 4～8 ml/kg 允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia PHC）：50～80 mmHg 适当PEEP：维持肺泡开放 5～24 cmH2O ARDS协作网治疗方案 保护性肺通气策略 I:E比目标：1：1－1：3，必要时可延长吸气时间至反比通气； 体位：必要时采取俯卧位（P/F100）； 维持pH：7.20－7.45，PaO2：50－80mmHg；SPO2：88－95％左右； ARDSNet. NEJM 2004;351:327 ARDSNet. NEJM 2000;342:1301 肺开放+PEEP设定 PEEP递增法开放肺 具体步骤：PCV模式，设置气道上限35-40H2O，每30s增加PEEP5cmH2O，至PIP达到35cmH2O；然后继续每30s