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社区（村）托管户落户申请表 年 月 日 申请人姓名 　 性别 出生日期 年 月 日 婚姻状况 　 公民身份号码 　 联系方式 　 现户籍地址 　 实际居住地址 　 现工作单位 　 职业 　 文化程度 　 同 户 随 迁 人 与申请人关系 姓名 性别 出生日期 公民身份号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 丧失现住房屋原因 　 本市是否有其他住房 　 是否在宁租住房屋 是 地址及房主姓名： 否 　 是否工作生活在外地 是 城市、地址： 否 　 申请落户理由 　 申报材料中的证明、证件 1、 　 　 　 　 　 　 　 2、 　 3、 　 4、 　 5、 　 6、 　 7、 　 8、 　 声 明 书 本人保证所填内容均正确无误，所提供的各类证明文件均正式、合法，并愿意接受次申请过程中的任何查询。如有弄虚作假行为，愿承担一切法律责任。 　 　 　 　 签名 　 日期