PIVAS表格.doc

静脉药物配置中心青霉素类抗生素配置登记表 日期 科室 青霉素类抗生素总量 普通青霉素总量 普通青霉素批号 配置时间 配置人员签名 备注 注：该表格由青霉素类药品配置人员负责登记，“普通青霉素”包括160万单位和80万单位2种青霉素。 静脉药物配置中心青霉素类抗生素发药登记表 日期 科室 青霉素类抗生素总量 普通青霉素数量 发药时间 发药人员签名 备注 注：该表格由青霉素类药品打包装人员负责登记，“普通青霉素”包括160万单位和80万单位2种青霉素。 静脉药物配置中心临时医嘱药品配送登记表 日期 科室 营养药 配置量 普通抗生素配置量 抗肿瘤类 药物配置量 非输液 临时医嘱 打包送 药品 空瓶 发药 时间 接收 时间 签收 人员 备注 注：该表格由临时医嘱发药人员负责登记。 静脉药物配置中心药品配送、验收登记表 批次 日期 空瓶 抗生素 营养药 贵重药 化疗药 合计 验收 时间 验收人员 签名 登记 时间 接收 时间 注：该表格由包装（发药）人员负责登记。 静脉药物配置中心质量检查登记表 检查人员： 检查日期： 年 月 日 检查内容 院内感染 审方 配置 核对 排药 复核 卫生 安全 检查结果 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 存在问题 整改措施 负责人意见 签字： 年 月 日 注：该表格由PIVAS质量检查小组成员负责填写。 静脉药物配置中心药品质量管理登记表 检查人员： 检查日期： 年 月 日 检查内容 药品 拆零 药品 储存 药品养护 和陈列管理 相关设备 使用和维护 不合格药品管理 特殊药品 管理 人员 培训 检查结果 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 合 格 口 不合格 口 存在问题 整改措施