耐药结核病的概论.docVIP

耐药结核病的概论 　　摘要：现阶段结核杆菌已经产生了广泛的顽固的耐药性；结核杆菌的传播的途径更加复杂和难以控制；人群的易感性增加（容易感染结核病的人群的数量增多）；肺结核的发病过程发生了显著的改变；肺结核的临床表现越来越不典型，早期的诊断更加困难；耐药结核病的防治更为艰巨。 　　关键词：耐药结核病；现状；方案；策略 　　1 现状 　　结核病是危害人类生命健康的主要疾病之一，也是全球关注的公共卫生和社会问题。耐药结核病尤其是耐多药（MDR-TB）和广泛耐药结核病（XDR-TB）的流行与传播使全球结核病控制工作面临着严峻的考验。 　　1990年～2010年，我国涂阳性肺结核患病率下降50%，结核病死亡率下降80%，提前五年实现了联合国千年发展目标，受到国际社会的广泛赞扬。与此同时，耐药结核病的流行却成为了全球和我国结核病防治面临的最严峻挑战。2010年我国结核病流行病学抽样调查显示结核分枝杆菌的总耐药率高达42%耐多药率为6%，广泛耐药率为2%。2010年纳入治疗的1222例耐多药结核病患者的队列分析，仅44%有治疗转归。世界卫生组织在《2013年全球结核病报告》中，测算2012年全球新发耐多药结核病患者45万例，在已经登记的患者中新发30万例，其中我国为6万例。2012年我国登记了3007例耐多药结核病患者，占测算数的5%，其中1906例纳入治疗。2013年世界卫生组织（WHO）在《全球结核病报告》中估算，全球每年新发MDR-TB病例超过45万，有17万人死于MDR-TB；中国每年新发MDR-TB患者约10万例，约占全球总数的1/4。我国是WHO认定的27个MDR/XDR-TB高负担国家之一。 　　这些数据显示我国耐多药结核病的防治任重而道远。统计资料显示我国总耐药、单耐异烟肼、单耐利福平及多耐药结核病的防治形式也不容乐观。结核病的高耐药率和耐药结核分枝杆菌菌株的不断流行与传播已成为全球结核病控制工作中最为棘手的难题。 　　2 方案、策略 　　2.1耐多药结核病化学治疗方案如下。 　　2.1.1标准化方案 低耐药地区：6SmZEFQPtoP/18ZEFQPtoP；中耐药地区：6AmZFQPtoPCs/18ZFQPtoPCs；高耐药地区：6CmFQPtoPCsCfz/18FQPtoPCsCfz。 　　2.1.2个体化方案 耐HR：6SmZEFQPtoP/18ZEFQPtoP；耐HRS：6Am（Cm）ZEFQPtoP/18ZEFQPtoP；耐HRE：6Sm（Am/Cm）ZFQPtoPCs/18ZFQPtoPCs；耐HRZ：6Sm（Am/Cm）EFQPtoPCs/18EFQPtoPCs；耐HRSZ：6Am（Cm）EFQPtoPCs/18EFQPtoPCs；耐HRSE：6Am（Cm）ZFQPtoPCs/18ZFQPtoPCs；耐HRSZE：6Am（Cm）CfzCsFQPtoPZ/18CfzCsFQPtoPZ。 　　2.2耐药结核病化学治疗方案如何调整 　　2.2.1完全调整 结合国内外资料有关专家将超过2种以上抗结核药物的更改定义为完全调整。 　　在原耐药结核病化疗方案治疗失败时，或原方案与此后的多次药敏试验结果（必须明确该结果是可靠的）存在明显示不一致时，建议对原有的搞结核治疗方案进行完全更改。按照耐药结核病的化疗原则和选药依据对抗结核药物进行重新选用；由于大多数二线抗结核药物或多或少会引起肝脏损伤，因此当患者出现严重抗结核药物性肝损伤时，应先停用所有抗结核药物，进行保肝治疗。在重新给予抗结核治疗时，应根据患者相关情况、药敏结果并考虑患者肝功能情况重新选用抗结核药物组成新的化疗方案。 　　2.2.2部分调整 结合国内外资料，有关专家将1～2种抗结核药物的更改定义为部分调整。 　　2.2.2.1由于患者对某个抗结核区物过敏时，可停用该抗结核药物，化疗方案其他药物继续应用，一般来说，无需再加用药物。 　　2.2.2.2出现其他严重药物不良反应如肾功能损害等，且仅考虑为方案中的个别药物所致者，建议停用相关药物，化疗方案其他药物继续应用，一般来说，无需再加用药物。 　　2.2.2.3患者依从性差，由于药物不良反应或患者本身原因不能耐受某个药物如注射类药物时，可以考虑间歇使用，或肌注与静脉交替使用。 　　2.2.2.4在以上几种情况下，需要停用2种抗结核药物，这时若继续原方案中的药物治疗，因药物数量减少造成有效药物减少，若不加用抗结核药物将影响疗效，此时，可根据患者情况加用2种抗结核药物。若需要停用的药物更多的话，则需要对原方案进行完全更改。 　　2.3策略 　　2.3.1从现有的研究结果来看，在疗效方面，个体化治疗方案可能优于标准化治疗方案，还可以避免患者使用可能已经耐药、不良反应多又价格昂贵的