胰岛素笔调研-141223-vFinal.docxVIP

问卷编号：________ 访问日期：________ 访问开始时间______ 访问结束时间:_________城市：____________拦访医院名称：________________拦访医院级别： 1. 三级医院 2.二级医院3.一级医院【如果是二级医院】是否是县级医院？（单选）1.是 2.否【如果是一级医院】是否是社区卫生服务中心？（单选）1.是 2.否第一部分截访您是否患有糖尿病？（单选） 1.是 2.否【如果否，停止】您是否正在使用胰岛素？（单选） 1 是 2 否【如果否，停止】您是否正在使用可反复使用的胰岛素笔（单选）1 是 2 否【如果否，停止】您是否同时使用一次性的特充笔？【这部分受访者需占10-20%比例，访问员请注意查看配额】（单选） 1 是 2 否第二部分受访人背景【自填】受访人的性别是（单选） 1.男 2.女【访问员请注意查看配额】您的年龄是？______岁（访问员请注意查看配额）您患糖尿病多少年？_________年您是否有眼病并发症（视网膜病变）？（单选）1.是 2.否您使用胰岛素多少年？_______年第三部分治疗相关信息及胰岛素选择偏好您现在正在使用哪些品牌的胰岛素？曾经使用过什么其他品牌？（请打勾）商品名9.1目前正在使用9.2曾经使用过进口诺和灵诺和灵特充诺和平诺和平特充诺和锐诺和锐特充优泌林优泌乐重和林来得时来得时特充艾倍得国产甘舒霖优思灵万苏林长秀霖速秀霖其他请指明：______________________________您将来是否有意向改用其他品牌的胰岛素？从进口改用国产：（是）（否）从国产改用进口：（是）（否）您在选择胰岛素的时候，如何评估以下关键影响因素的重要程度? 关键影响因素重要程度(1 = 不重要,5 = 非常重要)价格高低1 2 3 4 5是否医保1 2 3 4 5疗效好坏1 2 3 4 5品牌知名度1 2 3 4 5是否进口（vs. 国产）1 2 3 4 5厂家促销力度（eg. 打折、优惠、额外服务）1 2 3 4 5是否有赠笔1 2 3 4 5胰岛素笔是否好用1 2 3 4 5医生推荐1 2 3 4 5其他（请注明）:________________1 2 3 4 5第四部分胰岛素笔同一个胰岛素产品，如果能够自由选择胰岛素笔的话，您更喜欢可重复使用的胰岛素笔还是一次性胰岛素笔？回答【可重复使用胰岛素笔】，请转13题回答【一次性胰岛素笔】，请转14题请问您倾向于可重复使用胰岛素笔的主要原因是？【不用进行提示】节省费用（笔芯比整只一次性笔价格低）看上去更正式外观更精美功能更多更全更牢固其他，请注明_____请问您倾向于一次性胰岛素笔的主要原因是？【不用进行提示】更卫生使用更方便，无需安装和拆卸笔芯携带方便，如旅游，出差等其他，请注明_____您现在正在使用/曾经使用过以下哪个/些可重复使用胰岛素笔？（请打勾）15-1 针对您使用过的胰岛素笔，请您选择获取的渠道及您使用的年限*获取渠道请从以下选项中选择：a. 医院开胰岛素时附送b. 去医院以旧换新c. 在医院购买d. 零售（药店等）渠道购买e. 糖尿病宣传活动f. 糖尿病小屋等活动赠送g. 其他，请注明：________品牌15 A正在使用15B曾经使用15-1A获取渠道*15-1B使用时间（年）诺和诺德（诺和笔）a b c d e f g赛诺菲（得时笔）a b c d e f g礼来（优伴笔）a b c d e f g拜耳（拜林笔）a b c d e f g甘李（秀霖笔）a b c d e f g万邦（万邦笔）a b c d e f g通化东宝（甘舒霖笔）a b c d e f g珠海联邦（联邦笔）a b c d e f g（针对可反复使用的胰岛素笔）您觉得哪些方面决定了胰岛素笔的好坏? 关键影响因素重要程度(1 = 不重要,5 = 非常重要)目前使用的