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2013年介入呼吸病学进展回顾 中国医学论坛报?2014-06-10?发表评论?分享 文章作者：北京大学第一医院张红王广发 随着新技术的不断涌现，介入呼吸病学已成为呼吸内科最新、最活跃的分支之一，其进展主要体现在诊断方面和治疗方面。 诊断方面，由于荧光支气管镜、窄谱支气管镜、高清晰支气管镜的引入，可更敏感地发现癌前病变、原位癌；超细支气管镜、环形超声、电磁导航的引入，提高了外周病变的诊断率；气管内超声更将气管镜的视野扩展到气管壁外，可进行肺癌淋巴结分期、纵隔病变的诊断。 治疗方面，已经不局限于中心气道阻塞的治疗，更扩展到小气道病变的治疗，使用内镜下肺减容治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD），热成形术治疗支气管哮喘，均取得了肯定的疗效。 肺癌的早期诊断 虽然肿瘤的治疗已经有了很大的进展，肺癌仍是世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，早期诊断和准确分期非常重要，直接关系到治疗方案的选择。 支气管镜可见范围肿瘤的早期诊断 ?自荧光与窄带成像都是支气管镜下的成像技术，已成功应用于临床，用于肺癌的早期诊断。 ?自荧光支气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）近10年来，原来主要用于科学研究的AFB已经成为日常支气管镜检查的一部分。AFB的原理在于黏膜表面被特殊波长光线照射后，细胞会产生自发荧光，病变组织中由于细胞成分的改变，导致产生不同颜色的荧光。在自荧光显微镜下，正常黏膜显示为绿色，而病变组织表现为紫红色或红褐色。 目前使用的新一代AFB将荧光的激发光与白光整合于同一系统中，可以在检查中随意转换，对于支气管镜的操作医师而言，操作简单、图像易于解释。AFB的主要优势在于检出多发病灶、判定肺癌侵犯范围以及对手术切缘进行随访。 荟萃分析肯定了AFB在诊断方面的优势，目前的主要问题是其诊断特异性较差。通过光谱分析等软件可以改善特异性，新的硬件和软件的改进，如背散射分析、紫外光谱、荧光反射等系统也可以提高本技术的诊断率。 肺癌的筛查是一直以来的热点问题，具有敏感性高之特点的AFB是否适用于肺癌筛查？目前尚没有证据支持。部分专家推荐AFB仅用于高危人群，也有专家反对其用于肺癌筛查，要得出最终结论还需要更多的临床证据。 窄带成像（narrow band imaging，NBI）支气管镜NBI是一种光学增强系统。蓝色窄谱光，波长为（390~445）nm，可显示黏膜表面的毛细血管；绿色窄谱光，波长为（530~550）nm，可显示黏膜内较粗的血管。结合50倍放大系统，NBI支气管镜是在距离组织2mm时仍可清晰显示的新型高清晰支气管镜，可以看清黏膜下血管。病变时，支气管黏膜下血管呈现涩谷（Shibuya）表现（点状、扭曲、突然截断）。 NBI支气管镜对于发现血管增生的鳞状化生最为敏感，也适用于确定肿瘤边缘、根治术后随访以及发现多部位肿瘤。NBI支气管镜的诊断敏感性与AFB相似，特异性更佳。近期，有学者将血管改变与肿瘤型别相联系，认为点状血管提示腺癌，而血管扭曲、截断提示鳞癌。此外，NBI支气管镜还有助于研究肺癌的血管生成。 有学者研究发现，联合使用AFB、NBI支气管镜可以提高活检阳性率，缩短检查时间，减少无意义活检。但在多数情况下，单用NBI即可有效检出病变。 NBI支气管镜观察血管的作用也可用于COPD和哮喘的研究，探讨血管变化和药物反应、急性加重之间的关系；肺移植术后，NBI支气管镜可对气道血管形成进行定量分析。 外周病变的诊断 支气管镜下不可见的外周病变的诊断较为困难，目前常用的支气管肺泡灌洗、透支气管壁肺活检的诊断阳性率差强人意。使用支气管镜下导航技术、超细支气管镜，可将不可见病变转化为可见病变，提高活检的阳性率。支气管镜下导航技术包括虚拟支气管镜导航技术、电磁导航技术。 虚拟支气管镜导航技术是指通过计算机断层扫描（CT）重建虚拟支气管图像，并指示出到达病变的路径。医生在操作时，可以参照这些图像，达到和模拟图像同步行进的效果，指导活检钳或治疗器具到达病变部位。 电磁导航技术是通过电磁感应原理进行定位。先行CT检查并将图像信息输入到计算机中，这类似于全球定位系统（GPS）的电子地图；活检钳或治疗器具头端安装有电磁导航线圈，通过感应线圈可感应到其在磁场中的位置，其作用类似于GPS信号接收器。 将电磁感应线圈的位置信息与计算机中的CT电子图像进行比对，可以确定活检钳或治疗器具到达的位置。通过电磁导航可将外周病变的诊断阳性率提高至75%以上。 近年出现的支气管镜下超声是对经支气管肺活检（TBLB）、经支气管针吸活检术（TBNA）的另一种引导方式，引导鞘气道内超声（endobronchial ultrasound-guide sheath，EBUS-GS）探头可通过支气管镜的工作孔道，进入气管镜下不可见的支气管，寻